Infortunio alla cuffia dei rotatori: la clausola che esclude il rimborso spese mediche è valida se chiara e in evidenza grafica (Arbitro Assicurativo 381/2026)
Arbitro Assicurativo, decisione n. 381 del 20 maggio 2026 (riunione del 21 aprile 2026) — Presidente Concetta Brescia Morra, Relatore Giovanni Stella.
Il principio
La clausola che, per uno specifico infortunio (la lesione della cuffia dei rotatori), limita la copertura ad alcune sole garanzie — Morte, Invalidità Permanente, Indennità per Ricovero e Convalescenza — escludendo il rimborso delle spese mediche, individua l’oggetto del contratto e il perimetro del rischio garantito: è legittima e non richiede interpretazione restrittiva. Ove sia chiara nel testo e riportata con caratteri di particolare evidenza grafica (art. 166, comma 2, CAP), non opera l’interpretazione a favore dell’aderente ex art. 1370 cod. civ., che presuppone un’ambiguità qui insussistente. La delimitazione, collocata all’inizio della sezione tra gli “eventi garantiti”, non deve essere ribadita nel capitolo della singola garanzia, in coerenza con le linee guida IVASS-ANIA sulla semplificazione dei contratti.
Il fatto
Il ricorrente, titolare di una polizza infortuni, chiedeva il rimborso di spese mediche documentate per 1.531,80 euro (al netto dello scoperto del 10%) a seguito di un infortunio alla cuffia dei rotatori. L’impresa, dopo un iniziale diniego, riconosceva l’infortunio ma indennizzava soltanto un giorno di ricovero (75 euro), negando le spese mediche in forza dell’art. 2.1, lett. g), delle condizioni, secondo cui per la cuffia dei rotatori operano solo le garanzie Morte, Invalidità Permanente, Indennità da Ricovero e Convalescenza.
Il ricorrente replicava che la clausola era collocata nella sezione sulla definizione degli eventi assicurati e non richiamata nel capitolo della garanzia “Rimborso spese mediche da Infortunio”, autonoma e con massimale proprio; che le limitazioni sono di stretta interpretazione; e che l’eventuale dubbio andava risolto in suo favore ex art. 1370 cod. civ. L’impresa ribatteva che l’art. 2.1 apre la Sezione Infortuni e definisce l’oggetto del rischio per tutte le garanzie, così da evitare, secondo le linee guida sulla semplificazione, ridondanze e ripetizioni.
La motivazione
Non è in discussione il fatto storico dell’infortunio né la sua qualificazione (lesione della cuffia dei rotatori): la questione è puramente interpretativa. L’art. 2.1, lett. g), delle condizioni ricomprende tra gli infortuni le rotture sottocutanee dei tendini, ma specifica che “esclusivamente per la cuffia dei rotatori” la copertura è limitata alle garanzie Morte, Invalidità Permanente, Indennità per Ricovero e Convalescenza, se acquistate. Si tratta — osserva il Collegio — di clausola che individua l’oggetto del contratto e specifica il rischio garantito (richiamate Cass. 1430/2002, 5158/2005, 23741/2009), marcata con particolare evidenza grafica ex art. 166, comma 2, CAP (Cass. 15598/2019): l’impresa ha così dimostrato non solo l’esistenza della clausola, ma la sua conoscibilità da parte dell’aderente. Che la copertura, per questo infortunio, si estenda anche a garanzie supplementari (Indennità per Ricovero e Convalescenza, di fatto indennizzata) conferma la volontà di circoscrivere la tutela ad alcune sole garanzie, escludendo il rimborso spese mediche.
Il Collegio disattende gli argomenti del ricorrente: non era necessario ribadire nel capitolo del rimborso spese un’esclusione già dichiarata a inizio sezione con evidenza grafica; anzi, ripetere per ogni garanzia le delimitazioni contrasterebbe con le linee guida IVASS-ANIA del 14 marzo 2018, che raccomandano di evitare “sovrapposizioni e ridondanze” e di concentrare garanzie ed esclusioni in capitoli distinti. Nel frontespizio, del resto, vanno riportati gli elementi identificativi essenziali, non in modo analitico le delimitazioni del rischio. Infine, essendo il testo della clausola chiaro, non opera l’interpretazione favorevole all’aderente ex art. 1370 cod. civ. Il ricorso non è accolto.
Implicazioni pratiche
La decisione incide sul contenzioso relativo alle polizze infortuni e alla distinzione tra clausole di delimitazione dell’oggetto e clausole limitative di responsabilità. Una previsione che circoscrive, per un determinato evento, le garanzie operanti definisce il perimetro del rischio: non va letta come esclusione “di stretta interpretazione”, e se chiara ed evidenziata graficamente resta pienamente efficace. La collocazione a inizio sezione, tra gli “eventi garantiti”, è coerente con le linee guida sulla semplificazione e non ne indebolisce la portata sulle singole garanzie.
Per l’assicurato la lezione è di leggere l’intera architettura della polizza, non solo il capitolo della garanzia che interessa: le delimitazioni per specifici infortuni possono trovarsi nelle definizioni generali di sezione. L’art. 1370 cod. civ. non è una scorciatoia: opera solo di fronte a un testo realmente ambiguo. In fase di stipula conviene verificare quali garanzie operano per gli eventi statisticamente più probabili — qui, un infortunio articolare frequente — per evitare di scoprire in sede di sinistro che la voce “spese mediche”, pur acquistata, non copre proprio quell’evento.
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