Clausola di carenza: un referto sospetto non è una “malattia diagnosticata”, l’indennizzo sulla polizza del mutuo va pagato (Arbitro Assicurativo 333/2026)
Arbitro Assicurativo, decisione n. 333 del 13 maggio 2026 (riunione del 16 aprile 2026) — Presidente Concetta Brescia Morra, Relatore Enrico Camilleri.
Il principio
La clausola di carenza che esclude l’operatività della copertura per le “malattie diagnosticate” nei primi 90 giorni dall’inizio dell’assicurazione, in assenza di visita medica, opera solo a fronte di un franco e inequivoco riscontro medico di una patologia in essere: un referto meramente sospettoso o ipotetico — che prospetti una lesione benigna e non una diagnosi di malattia — non integra una “malattia diagnosticata” e non attiva la clausola. L’onere di provare il fatto impeditivo costituito dalla clausola di delimitazione del rischio grava sull’impresa assicuratrice (art. 2697 cod. civ.). Le domande di mero accertamento proposte all’Arbitro Assicurativo non soggiacciono ai limiti di valore fissati dal d.m. n. 215/2024, dovendosi guardare al petitum sostanziale e alla causa petendi.
Il fatto
L’assicurata aveva aderito, insieme al marito, a una polizza collettiva collegata a un mutuo per l’acquisto dell’abitazione principale, comprendente la garanzia per l’invalidità totale e permanente (soglia non inferiore al 60%) da infortunio o malattia. L’11 marzo 2020 — durante il periodo di carenza contrattuale di 90 giorni (19 dicembre 2019 – 18 marzo 2020) — un’ecografia mammaria evidenziava una formazione inizialmente ritenuta compatibile con una lesione benigna; solo nell’aprile 2020 veniva diagnosticato un carcinoma mammario e, nel 2023, una neoplasia cerebrale, con riconoscimento dell’invalidità totale e permanente (verbale INPS del 9 novembre 2023, decorrenza 6 settembre 2023).
L’impresa negava l’indennizzo, invocando la clausola di carenza (art. 5.1 delle condizioni di polizza) e sostenendo che il referto dell’11 marzo 2020 costituisse la prima diagnosi della neoplasia mammaria, ricadente nel periodo di carenza. L’assicurata ricorreva all’Arbitro Assicurativo per l’accertamento dell’illegittimità del diniego e del diritto all’indennizzo.
La motivazione
Il Collegio respinge le eccezioni preliminari e accoglie il ricorso. Sulla competenza per valore, la domanda è di accertamento — illegittimità del diniego e sussistenza del diritto all’indennizzo — e le domande di accertamento non soggiacciono ai limiti di valore del d.m. n. 215/2024, occorrendo guardare al petitum sostanziale e alla causa petendi (Cass. S.U. 30346/2022); irrilevante la qualificazione della polizza come “danni” (l’invalidità da malattia va ricondotta al ramo danni: Cass. 10602/2018). Respinte anche le eccezioni di inammissibilità — la controversia si risolve nell’interpretazione della clausola e del referto, documenti autosufficienti — e di improcedibilità per il trattamento dei dati sanitari, avendo il coniuge agito con procura e risultando il trattamento lecito ex art. 9 del Regolamento (UE) 2016/679, oltre che espressamente autorizzato in atti.
Nel merito, la ricorrente ha provato il fatto costitutivo del diritto (il verbale INPS di invalidità); l’impresa invocava la clausola di carenza quale fatto impeditivo. Interpretando la clausola secondo gli artt. 1362, 1363, 1366 e 1370 cod. civ. (interpretatio contra proferentem) e il glossario contrattuale, il Collegio ritiene che “malattia diagnosticata” indichi un franco e inequivoco riscontro medico di una patologia in essere: il referto dell’11 marzo 2020 non lo integra, prospettando in prima istanza un fibroadenoma benigno, con elementi (omogeneità, regolarità, assenza di vascolarizzazione) che escludevano la neoplasia maligna. Le patologie cerebrali del 2023 sono secondarie — metastasi della neoplasia mammaria primaria — e prive di autonoma rilevanza. L’impresa non ha quindi assolto l’onere di provare il fatto impeditivo (Cass. 24273/2023): il diniego è illegittimo e l’indennizzo è dovuto.
Implicazioni pratiche
La decisione è rilevante per il contenzioso sulle polizze abbinate ai mutui e sulle clausole di carenza. Il punto centrale è la distinzione tra sospetto e diagnosi: la clausola che esclude le “malattie diagnosticate” nel periodo di carenza richiede una diagnosi certa e inequivoca, non un mero sospetto o un accertamento interlocutorio; un referto che ipotizza una lesione benigna non fa scattare l’esclusione. Ne deriva un onere probatorio preciso a carico dell’assicuratore, che deve dimostrare la ricorrenza dei presupposti della clausola di delimitazione del rischio, non limitarsi a invocarla.
Sul piano dell’accesso al rimedio, la pronuncia conferma che le domande di accertamento proposte all’Arbitro Assicurativo sfuggono ai limiti di valore del d.m. n. 215/2024, ampliando la tutela stragiudiziale dell’assicurato. Utile, infine, il criterio sull’eziologia: patologie successive secondarie rispetto a una neoplasia primaria non assumono rilevanza causale autonoma ai fini della carenza. Per l’assistenza al consumatore, la decisione offre argomenti concreti per contestare i dinieghi fondati su referti dubbi collocati nel periodo di carenza.
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