Infortunio e osteoporosi: il trauma provato dall’edema dà diritto all’indennizzo, ridotto per la concausa preesistente (Arbitro Assicurativo 397/2026)

Arbitro Assicurativo, decisione n. 397 del 29 maggio 2026 (riunione del 14 maggio 2026) — Presidente Giovanni Stella, Relatore Enrico Camilleri.

Il principio

Stabilire se un evento sia compreso tra quelli previsti dalla polizza è questione di interpretazione del contratto, non di accertamento tecnico: l’eccezione di inammissibilità per necessità di consulenza è infondata quando la documentazione medica in atti è intellegibile e sufficiente (il Collegio è peritus peritorum). L’evento traumatico può essere provato anche in via di presunzione semplice (art. 2729 cod. civ.), concorrendo alla prova, per il principio di acquisizione probatoria, anche le relazioni medico-legali prodotte dall’impresa. Ove però la polizza indennizzi le sole conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio, indipendenti da condizioni patologiche preesistenti, e la lesione risulti concausata, l’indennizzo spetta nella sola misura eziologicamente riferibile al trauma.

Il fatto

Il ricorrente, titolare di una polizza infortuni, riferiva di essere incidentalmente inciampato (28 febbraio 2025) presso l’abitazione di terzi, riportando una lesione lombosacrale; la diagnostica evidenziava un cedimento vertebrale (L1). L’impresa negava la copertura ritenendo la lesione conseguente a fenomeni degenerativi (osteoporosi), e in giudizio eccepiva il difetto di prova dell’evento traumatico, la mancanza di nesso causale e la delimitazione del rischio ex art. 6.8 delle condizioni (indennizzo per le sole conseguenze dirette, esclusive e oggettivamente constatabili dell’infortunio, indipendenti da condizioni preesistenti).

L’impresa chiedeva in via principale l’inammissibilità del ricorso ex art. 11, comma 8, del d.m. n. 215/2024, per la necessità di accertamenti istruttori preclusi; in subordine il rigetto nel merito. Il ricorrente replicava che la documentazione diagnostica evidenziava una lesione acuta compatibile con il trauma e che una condizione preesistente non esclude la rilevanza causale dell’evento quando abbia agito da fattore scatenante, potendo semmai ridurre proporzionalmente l’indennizzo.

La motivazione

Il Collegio respinge l’eccezione preliminare: nel procedimento operano i principi del processo civile, incluso quello per cui il giudice è peritus peritorum; non vi è automatismo tra natura tecnica della questione e necessità di consulenza (Cass. 13603/2024), ben potendo il Collegio decidere sul compendio documentale, intellegibile, nel rispetto dell’art. 3, comma 3, del Decreto. La questione, del resto, è di interpretazione del contratto (rischio incluso e delimitazione ex art. 6.8), non di accertamento tecnico (Cass. 25768/2023).

Nel merito, in forza del principio di acquisizione probatoria (Cass. 9863/2023), concorrono alla decisione anche le relazioni medico-legali dell’impresa. La RM del 18 marzo 2025 evidenzia un edema in fase subacuta, espressione di rottura di vasi imputabile a evento traumatico e collocabile a ritroso in modo sovrapponibile alla caduta del 28 febbraio: da qui una presunzione semplice ex art. 2729 cod. civ. dell’evento traumatico, non superata da prova contraria. La causa violenta ed esterna è dunque provata. Tuttavia la clausola dell’art. 6.8 esclude le conseguenze indirette da condizioni preesistenti: applicando la teoria della duplicazione del nesso (Cass. 28986/2019, per cui la preesistenza può essere concausa di lesione, sul piano della causalità materiale), il Collegio ritiene che, pur essendo il trauma causa diretta della frattura, una quota del danno sia riconducibile all’osteoporosi. Muovendo dalla relazione del dott. T*** — che isola la quota registrabile anche in soggetto non osteoporotico — e considerata la non univoca allegazione della patologia preesistente da parte dell’impresa, attribuisce alla caduta un’autonoma e diretta incidenza pari a un’invalidità permanente dell’1,5%. Il ricorso è accolto in tale misura, oltre interessi dal reclamo, 200 euro a IVASS e 20 euro di rimborso.

Implicazioni pratiche

La decisione è significativa per le polizze infortuni quando la lesione si innesta su una condizione preesistente. Sul piano processuale, ridimensiona l’eccezione di inammissibilità per “necessità di CTU”: se la documentazione medica è leggibile e la questione è interpretativa (rischio incluso, clausole di delimitazione), l’Arbitro decide senza consulenza. Ed è un precedente utile sull’uso delle stesse perizie di parte avversaria: per il principio di acquisizione probatoria, le relazioni medico-legali dell’impresa possono provare l’evento a favore dell’assicurato.

Sul merito, il messaggio è equilibrato: la condizione preesistente non azzera il diritto, ma la clausola che copre le sole conseguenze “dirette ed esclusive” consente una liquidazione proporzionale alla quota di danno riferibile al trauma. Per l’assistenza all’assicurato conviene quindi documentare l’evento traumatico (referti nell’immediatezza, testimoni) e, sul nesso, impostare la difesa non sull’alternativa “tutto o niente” ma sulla determinazione proporzionale del concorso causale — terreno su cui, come qui, si può ottenere l’accoglimento parziale.

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