Polizza infortuni: l’assicurato deve provare l’evento e la clausola dei 15 giorni per la frattura non è vessatoria (Arbitro Assicurativo 531/2026)
Arbitro Assicurativo, decisione n. 531 del 22 giugno 2026 (riunione del 21 maggio 2026) — Presidente Concetta Brescia Morra, Relatore Enrico Camilleri.
Il principio
Il procedimento davanti all’Arbitro è retto dai principi generali del processo civile, incluso quello per cui il giudice è peritus peritorum: nessun automatismo tra natura tecnica della questione e necessità (qui comunque preclusa) di una consulenza, ben potendo il Collegio decidere sul compendio documentale (art. 3, comma 3, del d.m. n. 215/2024). Nel merito, l’assicurato che agisce su polizza infortuni deve provare l’an e il quando dell’evento da cui il danno deriva (art. 2697 cod. civ.). La clausola che, per le fratture ossee, impone la diagnosi entro 15 giorni dall’infortunio certificata da esame radiografico non è vessatoria: non limita il diritto all’indennizzo, ma delimita l’oggetto del contratto e il rischio garantito, e non richiede approvazione specifica per iscritto.
Il fatto
Il ricorrente contestava il diniego di liquidazione di un sinistro (frattura L1) a valere su polizza infortuni, fondato dall’impresa sulla presunta preesistenza della lesione e sulla tardività della diagnosi, effettuata oltre i 15 giorni previsti dal contratto. Deduceva l’impossibilità di datare la frattura con una radiografia eseguita 79 giorni dopo l’evento e l’inattendibilità della perizia dell’impresa, resa senza TAC o RMN; imputava il ritardo diagnostico all’aver scambiato in buona fede il dolore per un risentimento muscolare, e riteneva vessatoria, se interpretata rigidamente, la clausola sui 15 giorni. Chiedeva la condanna dell’impresa alla liquidazione, oltre a 1.000 euro di spese.
L’impresa fondava il diniego su due profili: la preesistenza della lesione alla vertebra L1 rispetto all’evento e alla stessa decorrenza della polizza; e la decadenza per tardiva diagnosi ex art. S1.4 CGA (indicato per errore come S1.3), essendo la frattura diagnosticata solo il 28 ottobre 2022, 79 giorni dopo l’asserito evento del 10 agosto 2022. Sosteneva che la clausola non fosse vessatoria, delimitando l’oggetto del contratto.
La motivazione
Il Collegio respinge l’eccezione ex art. 11, comma 8: il procedimento è retto dai principi del processo civile e il giudice è peritus peritorum, sicché non vi è automatismo tra questione tecnica e necessità di consulenza (Cass. 13603/2024; ABF Coll. Coord. 10929/2016), potendosi decidere sul compendio documentale nel rispetto dell’art. 3, comma 3, del Decreto. Nel merito rileva, in via assorbente, che il ricorrente non ha assolto l’onere probatorio a proprio carico: nulla ha dedotto, oltre una generica indicazione, sull’an e sul quando dell’evento da cui sarebbe derivata la frattura L1 (art. 2697 cod. civ.).
A ciò aggiunge che, trattandosi di frattura ossea, opera l’art. S1.4 CGA (correttamente richiamato nel contenuto, pur con erronea numerazione), che per le fratture impone la diagnosi entro 15 giorni dall’infortunio, certificata da esame radiografico presso un Pronto Soccorso pubblico o Istituto di Cura. È pacifico, per ammissione dello stesso ricorrente, che la diagnosi sia intervenuta oltre il termine. La clausola non è vessatoria: secondo la Cassazione, anche a Sezioni Unite, le clausole che delimitano l’oggetto della garanzia e specificano il rischio garantito non sono limitative della responsabilità e non richiedono approvazione scritta ex art. 1341 cod. civ. (Cass. SU 9140/2016; Cass. 24562/2018; Cass. 9267/2025). Il Collegio non accoglie il ricorso.
Implicazioni pratiche
La decisione è utile su due piani. Sul rito, ribadisce che davanti all’Arbitro la natura tecnica o medica della questione non comporta automaticamente l’inammissibilità: il Collegio è peritus peritorum e decide sui documenti, purché sufficienti. Sul merito, sottolinea che nella polizza infortuni l’onere di provare l’evento — il fatto storico e la sua collocazione temporale — grava sull’assicurato: senza prova dell’an e del quando, la domanda non regge.
Il punto più operativo riguarda le clausole sui termini di diagnosi: quelle che, per le fratture, impongono l’accertamento entro un termine breve certificato radiograficamente delimitano l’oggetto del contratto e non sono vessatorie, dunque restano efficaci anche senza doppia sottoscrizione. Per l’assicurato la cautela è procurarsi tempestivamente la diagnosi strumentale dopo un trauma, senza affidarsi alla valutazione soggettiva del sintomo: il ritardo, anche se in buona fede, fa perdere la copertura. Nota di metodo utile: un reperto qualificato dal perito come “non recente” non equivale a “preesistente”, ma qui la domanda cade a monte, per difetto di prova dell’evento.
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