Prestazioni extra budget non remunerabili oltre il tetto di spesa sanitaria (Cass. civ. Sez. III n. 8014 del 25.03.2024)

Principi di diritto (Massima)
In tema di attività sanitaria esercitata in regime di accreditamento, ai sensi degli artt. 8-bis, 8-quater e 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992 e della legge n. 724/1994, nonché delle leggi della Regione Sicilia n. 30/1993, n. 10/2000 e n. 5/2009, solo l’Amministrazione regionale è competente a fissare il tetto delle spese sanitarie, secondo un meccanismo a struttura bifasica in cui a una fase pubblicistico-autoritativa segue una fase negoziale di determinazione dei rimborsi. L’osservanza del tetto di spesa costituisce un vincolo ineludibile ed è elemento costitutivo della pretesa creditoria della struttura accreditata. Ne consegue che, ove le prestazioni erogate superino i tetti, non sussiste alcun obbligo dell’azienda sanitaria di acquistarle e pagarle e la domanda di remunerazione delle prestazioni extra budget è infondata. La mancata previsione dei criteri di remunerazione delle prestazioni eccedenti è giustificata dalla necessità di rispettare i vincoli di copertura finanziaria, poiché la struttura privata accreditata non ha l’obbligo di rendere prestazioni oltre il budget concordato e può rifiutarle.

Il Fatto

La controversia trae origine da un decreto ingiuntivo con cui una società erogatrice di prestazioni sanitarie otteneva il rimborso di una somma per i servizi resi in favore degli utenti del Servizio Sanitario Nazionale. Il Tribunale di Trapani rigettava l’opposizione dell’azienda sanitaria.

La Corte d’Appello di Palermo riformava la decisione e revocava il decreto ingiuntivo, escludendo il diritto al pagamento delle prestazioni rese in regime convenzionale extra budget rispetto a quelle già corrisposte. La società proponeva quindi ricorso per cassazione affidato a tre motivi, resistito dall’azienda sanitaria provinciale con controricorso.

La Motivazione della Corte

Il primo motivo contesta l’erronea applicazione delle norme che disciplinano la competenza a fissare i tetti di spesa. La ricorrente sostiene che la nota con cui il Direttore Generale dell’azienda aveva calibrato il budget sull’anno precedente non integrava un accordo negoziale, essendo il Direttore privo di potere autoritativo, spettante in via esclusiva all’Assessore Regionale alla Sanità.

La Corte ricostruisce la struttura bifasica del sistema di accreditamento: alla fase pubblicistico-autoritativa di fissazione del tetto segue quella negoziale di determinazione dei rimborsi. Richiamando l’orientamento costante della giurisprudenza amministrativa, la Corte afferma che l’osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile, misura delle prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale può acquistare da ciascun erogatore privato.

Su questa base, la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni eccedenti è giustificata dalla necessità di rispettare i tetti e il vincolo delle risorse disponibili. Il perseguimento degli interessi pubblici non può restare subordinato agli interessi privati, che sono cedevoli e recessivi. Solo il mancato superamento del tetto dà diritto alla remunerazione, con la conseguenza che non sussiste alcun obbligo dell’azienda di pagare le prestazioni eccedenti.

La Corte qualifica la situazione come factum principis non imputabile, prevalente sugli accordi negoziali. La struttura accreditata, diversamente da quelle pubbliche, non è tenuta a erogare tutte le prestazioni richieste dall’utenza e, se le eroga oltre il budget, non può pretenderne il corrispettivo dall’azienda. Su tale pretesa grava l’onere della prova dell’esistenza di risorse disponibili per la remunerazione extra budget.

Nel caso concreto, la mancata fissazione del tetto da parte della Regione per l’anno 2000 e il valore della nota direttoriale risultano circostanze irrilevanti, poiché la generalità del divieto di remunerare prestazioni extra budget non avrebbe consentito comunque di riconoscerne la pagabilità oltre la misura stabilita per l’anno precedente. Il primo motivo è quindi rigettato. Il secondo, sul travisamento della prova, è inammissibile per difetto di allegazione e dimostrazione dei presupposti. Il terzo è assorbito. La Corte rigetta il ricorso e condanna la società ricorrente alle spese, con l’ulteriore importo a titolo di contributo unificato.