Copertura malattia: la qualificazione del sinistro resta documentale e non richiede perizia (Arbitro Assicurativo n. 632 del 03.07.2026)

Principi di diritto (Massima)
La natura tecnica o scientifica delle questioni sottoposte all’Arbitro Assicurativo non comporta alcun automatismo nella dichiarazione di inammissibilità del ricorso per necessità di accertamenti istruttori. Le controversie sono esclusivamente documentali e il Collegio valuta il compendio probatorio a disposizione secondo il principio iudex peritus peritorum, senza poter disporre perizie o testimonianze. In materia di polizza collettiva per malattia e infortuni, la qualificazione del sinistro va operata sulle risultanze cliniche documentate e sul tenore letterale delle clausole che elencano i gravi eventi morbosi indennizzabili. La genericità di una fattispecie contrattuale non autorizza l’estensione della copertura a patologie che gli esami strumentali e la diagnosi di dimissione non riconducono alla previsione contrattuale.

Il Fatto

La ricorrente, socia di una società di mutuo soccorso, era beneficiaria di una polizza collettiva per malattia e infortuni stipulata dall’impresa resistente. In data 12 marzo 2025 subiva un ricovero, protrattosi fino al 18 marzo, con diagnosi di ingresso di ischemia cerebrale transitoria con disorientamento e diagnosi di dimissione di amnesia globale transitoria.

Con richiesta del 29 aprile 2025 domandava l’indennità sostitutiva per ricovero di euro 720. L’impresa di assicurazione rigettava la richiesta con comunicazione del 1° agosto 2025, escludendo il ricovero dall’elenco dei gravi eventi morbosi di cui all’allegato 3 alla polizza. Seguiva reclamo del 25 agosto 2025 e conferma del diniego il 1° settembre 2025. La ricorrente adiva quindi l’Arbitro, invocando la lettera g) dell’allegato 3, relativa alla vasculopatia acuta a carattere ischemico o emorragico cerebrale e midollare.

La motivazione del Collegio

L’impresa eccepiva in via preliminare l’inammissibilità del ricorso ai sensi dell’art. 11, comma 8, del D.M. 6 novembre 2024, n. 215, sostenendo che la controversia esigesse un accertamento istruttorio di natura tecnica sulla qualificazione del ricovero. Il Collegio respinge l’eccezione: il procedimento è retto dai principi generali del processo civile, compreso quello che vuole il giudice peritus peritorum, e non sussiste alcun automatismo tra tecnicità della questione e nomina di una consulenza, in questa sede comunque preclusa. Richiama sul punto Cass. civ., sez. I, 16 maggio 2024, n. 13603 e Coll. di Coordinamento ABF, 15 dicembre 2016, n. 10929, oltre all’art. 3, comma 3, Decreto, a mente del quale le controversie sono esclusivamente documentali e l’Arbitro non può disporre perizie tecniche né assumere testimonianze.

Nel merito, la copertura invocata concerne l’allegato 3, rubricato gravi eventi morbosi, che indennizza i ricoveri senza intervento chirurgico per le sole patologie ivi tassativamente elencate. È pacifica tra le parti l’assenza di un intervento chirurgico. La ricorrente sostiene che l’ischemia cerebrale transitoria rientri nella vasculopatia acuta a carattere ischemico o emorragico cerebrale e midollare, lett. g), valorizzando la genericità del termine vasculopatia e la qualificazione temporale della acuzie.

Il Collegio rileva anzitutto la carenza documentale: la cartella clinica e la documentazione allegata alla denuncia di sinistro non sono state prodotte in questa sede. Ritiene tuttavia di trarre indicazioni utili dalla perizia prodotta dall’impresa, nella parte in cui descrive il decorso clinico e riferisce dati sostanzialmente non contestati, estrapolati dalla cartella clinica. Da tale compendio emerge che la TAC è risultata negativa per lesioni ischemico emorragiche, che la risonanza magnetica encefalica e l’elettroencefalogramma sono stati anch’essi negativi, e che la diagnosi di dimissione è stata di amnesia globale transitoria in soggetto iperteso e diabetico.

Su questa base il Collegio esclude che si sia verificata la patologia rientrante nella copertura invocata. L’assenza di compromissione ischemica o emorragica del tessuto cerebrale e l’assenza di vasculopatie o difetti di circolo documentate inducono a non ricondurre la fattispecie alla fattispecie contrattuale di cui all’allegato 3, lett. g). Il ricorso è pertanto non accolto.