Polizza sanitaria collettiva e rimborso corso preparto per clausola ambigua (Arbitro Assicurativo n. 610 del 01.07.2026)

Principi di diritto (Massima)
Le clausole di dubbia interpretazione contenute nelle condizioni generali di un contratto di assicurazione, all’esito della valutazione complessiva del regolamento negoziale, vanno interpretate a favore dell’assicurato e in senso sfavorevole al predisponente, ai sensi dell’art. 1370 cod. civ. Il criterio opera anche quando la clausola delimiti il rischio e la lettura proposta dall’impresa sia teoricamente compatibile con il tenore letterale: il giudice non può attribuire a una clausola polisenso un significato specifico senza avere prima esperito i criteri degli artt. 1362 e ss. cod. civ. L’esigenza di chiarezza delle condizioni predisposte unilateralmente trova riscontro nell’art. 35 Cod. Cons. e nell’art. 166 del Codice delle Assicurazioni Private. Ne segue che la previsione che colloca il rimborso del corso di preparazione al parto accanto — e non necessariamente dopo — il rimborso per ricovero non subordina in modo univoco la prima prestazione alla seconda.

Il Fatto

Il ricorrente è titolare di una polizza sanitaria e chiede il rimborso di euro 454,00 per un corso di accompagnamento alla nascita frequentato con la moglie. La copertura deriva da una polizza collettiva stipulata con una cassa di assistenza sanitaria di categoria. Esperito senza esito il reclamo, il ricorrente adisce l’Arbitro, sostenendo che la prestazione è prevista dalle condizioni generali, rientra nel massimale e che la rimborsabilità gli era stata confermata da un operatore del numero verde.

L’impresa resiste su due argomenti. Anzitutto la moglie, pur appartenendo al nucleo familiare, non farebbe parte del nucleo assicurativo, non avendo aderito alla polizza né versato il premio. In secondo luogo il presupposto della garanzia, ai sensi del paragrafo 6.1.5 della Guida al Piano sanitario, sarebbe il ricovero per parto, nella specie non documentato. In via subordinata chiede la condanna alla minor somma riconosciuta dovuta.

La motivazione del Collegio

Il Collegio individua la questione nell’interpretazione del paragrafo 6.1.5, che prevede il rimborso delle spese per il corso di preparazione al parto «fino a un massimo di € 517,00 per anno associativo e per nucleo familiare». La tesi dell’impresa — secondo cui il rimborso presupporrebbe il previo ricovero — muove dalla clausola di apertura della garanzia relativa al «ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto», dalla quale si ricaverebbe che il parto è coperto solo se collegato a prestazioni che abbiano determinato la necessità di cure mediche.

Tale lettura non convince. L’avverbio «inoltre» induce a ritenere che il rimborso del corso preparto si aggiunga all’eventuale rimborso delle spese di ricovero, senza che il dato letterale chiarisca un necessario collegamento funzionale tra le due prestazioni. L’interpretazione dell’impresa è una lettura possibile, ma non l’unica ricavabile dal testo, che non consente di affermare in modo inequivoco la subordinazione della prestazione al ricovero.

La clausola presenta dunque un’ambiguità. Si applica allora il criterio dell’art. 1370 cod. civ., richiamato dalla giurisprudenza di legittimità: le clausole predisposte unilateralmente dall’assicuratore, ove residuino margini di ambiguità dopo gli ordinari criteri ermeneutici, si leggono in senso sfavorevole al predisponente (Cass. civ., sez. III, 9 luglio 2019, n. 18324; Cass. civ., sez. III, 17 gennaio 2008, n. 866; Cass. civ., sez. III, 18 gennaio 2016, n. 668). Il Collegio richiama anche l’art. 35 Cod. Cons. e l’art. 166 del Codice delle Assicurazioni Private, che impongono condizioni contrattuali chiare e comprensibili.

Il rilievo fondato sulla distinzione tra «nucleo assicurativo» e «nucleo familiare» non supera le ambiguità del testo, perché la clausola sul corso preparto fa espresso riferimento al nucleo familiare. La fattura, inoltre, è intestata al ricorrente-assicurato. Il ricorso è pertanto accolto, con accertamento del diritto all’indennizzo: l’impresa è condannata a corrispondere euro 454,00, oltre interessi dal reclamo al soddisfo, nonché euro 20,00 per il rimborso del contributo di presentazione e euro 200,00 a IVASS per le spese della procedura.