Polizza sanitaria a rischi nominati e criterio di funzionalità terapeutica dell’intervento (Arbitro Assicurativo n. 561 del 23.06.2026)

Principi di diritto (Massima)
La clausola di una polizza sanitaria che elenca in modo dettagliato e specifico gli interventi chirurgici ammessi a rimborso configura una garanzia a rischi nominati e delimita in termini oggettivi il rischio assicurato. Essa tuttavia non richiede una corrispondenza nominativa e tassativa tra l’intervento eseguito e uno di quelli elencati: poiché la descrizione è compiuta con riguardo allo scopo terapeutico perseguito, rientra nella garanzia l’intervento riconducibile, secondo il criterio della funzionalità terapeutica, a uno degli interventi indicati. Le spese per visite specialistiche sono rimborsabili solo se riferite a un intervento in garanzia; le spese per dispositivi medici e per fisioterapia seguono le condizioni contrattuali, compreso il limite temporale dell’operatività della polizza e il vincolo delle strutture convenzionate. Ai fini dell’ammissibilità del ricorso, la comunicazione del cliente che contesti il diniego di rimborso integra un valido reclamo, senza necessità di formule sacramentali.

Il Fatto

Il ricorrente chiede all’Arbitro Assicurativo il rimborso delle spese sostenute per un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio destro cui si era sottoposto il figlio, cointestatario del ricorso, in regime di day hospital. L’impresa di assicurazione aveva negato la copertura, ritenendo l’intervento non ascrivibile ad alcuno dei Grandi Interventi Chirurgici contemplati dal piano sanitario.

L’impresa eccepisce in via preliminare l’inammissibilità del ricorso per mancanza di reclamo, di documentazione e degli elementi essenziali della domanda; nel merito, sostiene che le spese non siano previste in garanzia e che in parte siano anteriori all’operatività della polizza, decorrente dal 15 ottobre 2025, mentre l’infortunio risale al 14 giugno 2025. Il ricorrente, nelle repliche, chiede in subordine il riconoscimento almeno delle spese di riabilitazione.

La motivazione del Collegio

Sull’eccezione preliminare il Collegio richiama l’art. 8, comma 1, del Decreto e la definizione di reclamo contenuta nell’art. 1, comma 1, del Decreto e nell’art. 1 del Regolamento ISVAP n. 24 del 2008, che esclude dal novero le mere richieste di informazioni. La comunicazione del ricorrente, avente ad oggetto la richiesta di rivalutazione del sinistro e di rimborso delle spese mediche, contiene una manifestazione di insoddisfazione rispetto al diniego e mette l’impresa in condizione di replicare: essa integra dunque un valido reclamo. Le disposizioni regolamentari, osserva il Collegio, non vanno lette in senso eccessivamente formale, non rilevando la qualificazione data dal cliente alla propria comunicazione.

Nel merito, il Collegio rileva anzitutto che la mancata produzione dei documenti di spesa non consente di esaminare compiutamente la domanda né di stabilire a chi spetti l’eventuale rimborso. Procede comunque alla valutazione astratta del diritto, data la natura interpretativa della controversia.

La questione centrale riguarda l’ambito di operatività della copertura. Il contratto contiene un elenco dettagliato di interventi rimborsabili: si tratta di una garanzia a rischi nominati, con clausola che delimita oggettivamente il rischio. Il Collegio esclude però che la clausola imponga una corrispondenza nominativa, richiamando il criterio della funzionalità terapeutica (in arg. Cass. civ., sez. III, 20 agosto 2015, n. 17020). Applicando tale criterio al caso concreto, l’intervento non è menzionato nell’elenco né risulta riconducibile per equivalenza funzionale a uno degli interventi in garanzia, e il ricorrente non ha offerto argomenti in tal senso.

Da ciò deriva il rigetto delle spese per visite specialistiche, ammesse ai sensi degli artt. 7, 7.1 e 7.1.1 solo se riferite a un intervento in garanzia, e di quelle per dispositivi medici, non contemplate tra le voci rimborsabili. Quanto a fisioterapia e riabilitazione, gli artt. 7 e 7.17 richiedono che l’infortunio si sia verificato durante l’operatività del contratto, circostanza insussistente, e prevedono comunque il divieto di prestazioni presso strutture e medici non convenzionati. Il ricorso è pertanto non accolto.