Rimodulazione tariffe artrodesi illegittima se basata solo sulla diagnosi (TAR Lombardia n. 1964 del 24.06.2024)

Principi di diritto (Massima)
Nel sistema di remunerazione delle prestazioni di ricovero per DRG, la tariffa non può essere determinata valorizzando il solo codice di diagnosi del paziente. Il D.M. 27 ottobre 2000 impone di considerare anche l’intervento principale, che il disciplinare tecnico individua come la procedura maggiormente correlata alla diagnosi e come quella che ha comportato il maggior peso assistenziale e il maggior consumo di risorse. È quindi illegittima, per alterazione del sistema di determinazione dei DRG, la delibera regionale che equipara le tariffe degli interventi di artrodesi sulla sola base della patologia, trascurando la procedura eseguita. La scelta amministrativa richiede inoltre un corredo istruttorio che ne dimostri il fondamento: generici richiami ad approfondimenti condotti con esperti non assolvono l’onere. L’interesse dell’erogatore accreditato alla censura sussiste in ragione della necessità di una attendibile programmazione delle risorse e di una corretta remunerazione.

Il Fatto

La ricorrente è una struttura sanitaria accreditata con il Servizio Sanitario Regionale della Lombardia e da anni a contratto con l’ATS della Città Metropolitana di Milano per prestazioni di ricovero e cura, specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale. Ha impugnato la D.G.R. n. XI/2672 del 16 dicembre 2019, gli atti attuativi dell’ATS e il contratto provvisorio per il primo quadrimestre 2020, sottoscritto con riserva, chiedendo anche l’accertamento della nullità o inefficacia di quest’ultimo nelle parti applicative delle disposizioni contestate.

Con motivi aggiunti ha esteso l’impugnazione alla nota dell’ATS che negava efficacia alla clausola di riserva, alla circolare regionale e, in via incidentale, all’art. 15 L.R. Lombardia n. 33/2009. In udienza la ricorrente ha circoscritto il proprio interesse al solo motivo relativo alla rimodulazione tariffaria degli interventi di artrodesi, dichiarando la sopravvenuta carenza di interesse per le altre censure.

La Motivazione della Corte

Il Collegio respinge l’eccezione regionale di inammissibilità per difetto di interesse. L’erogatore accreditato deve poter contare su una attendibile programmazione dei limiti delle risorse assegnate e su una corretta remunerazione delle prestazioni. In applicazione del principio di vicinanza della prova, era onere della Regione dimostrare che gli interventi di chirurgia vertebrale non rientrano tra le prestazioni oggetto di accreditamento.

Nel merito, il Tribunale richiama integralmente la recente sentenza della Sezione n. 847/2024, che ha accolto analoghe censure avverso la D.G.R. n. XI/1986 del 23 luglio 2019. Il sistema DRG classifica i pazienti in gruppi omogenei per assorbimento di risorse e si fonda su una pluralità di dati: la diagnosi principale, le procedure e gli interventi diagnostici e terapeutici, codificati secondo il sistema ICD-9-CM 2002. Le regole di compilazione della scheda di dimissione ospedaliera sono dettate dal D.M. 27 ottobre 2000.

La delibera impugnata stabilisce equiparazioni tariffarie basandosi esclusivamente sul profilo della diagnosi. Non considera l’intervento principale — nella specie l’artrodesi — che il disciplinare tecnico definisce come il fattore correlato alla diagnosi che determina il maggior peso assistenziale e il maggior consumo di risorse. La scelta amministrativa altera illegittimamente il sistema di determinazione dei DRG, perché valorizza un solo elemento trascurando quello centrale.

La Corte rileva inoltre il difetto di istruttoria. Il punto 1.5 dell’allegato alla delibera richiama generici approfondimenti condotti con professionisti clinici, ma la formula non esprime puntuali dati istruttori e la documentazione prodotta in giudizio non consente di percepire natura e consistenza di tali approfondimenti. Le censure sono pertanto fondate.

Quanto alle altre doglianze e ai motivi aggiunti, il Tribunale ne dichiara l’improcedibilità per sopravvenuta carenza di interesse, richiamando il principio dispositivo sostanziale e la possibilità per il difensore di rinunciare a singoli motivi. Il ricorso introduttivo è accolto nei limiti del motivo relativo alle tariffe di artrodesi; le spese sono compensate per la complessità delle questioni.