Rimodulazioni tariffarie artrodesi illegittime se basate solo sul codice di diagnosi (TAR Lombardia n. 1963 del 24.06.2024)

Principi di diritto (Massima)
La rimodulazione tariffaria degli interventi di chirurgia vertebrale di artrodesi che riconduce la valorizzazione del DRG alla sola patologia del paziente, trascurando l’intervento principale, altera illegittimamente il sistema di determinazione dei DRG delineato dal D.M. 27 ottobre 2000. Il sistema di classificazione per gruppi omogenei di diagnosi presuppone la valorizzazione di una pluralità di elementi: diagnosi principale di dimissione, procedure e interventi terapeutici. L’intervento principale è, per definizione normativa, quello correlato alla diagnosi che ha comportato il maggior peso assistenziale e il maggior consumo di risorse. La scelta amministrativa che ancori la tariffa al solo codice di diagnosi è priva di adeguato supporto istruttorio quando non risultino dimostrate le risultanze che la giustificano. L’interesse dell’erogatore all’annullamento sussiste in ragione della necessità di una attendibile programmazione delle risorse e di una corretta remunerazione.

Il Fatto

La ricorrente è una struttura sanitaria accreditata con il Servizio Sanitario Regionale della Lombardia e da anni a contratto con l’ATS della Città Metropolitana di Milano per l’erogazione di prestazioni di ricovero e cura, specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale. Con ricorso integrato da motivi aggiunti ha impugnato la D.G.R. n. XI/2672 del 16 dicembre 2019, la successiva D.G.R. n. XI/4049 del 14 dicembre 2020 e i contratti nel frattempo sottoscritti con riserva, chiedendo anche l’accertamento della nullità o inefficacia di questi ultimi nelle parti applicative delle delibere contestate.

Le censure investivano plurimi profili della programmazione sanitaria regionale 2020. In vista dell’udienza la ricorrente ha circoscritto l’interesse ai soli motivi relativi alla rimodulazione tariffaria degli interventi di artrodesi, dichiarando la sopravvenuta carenza di interesse per tutti gli altri. La Regione si è costituita eccependo l’infondatezza e l’inammissibilità delle censure.

La Motivazione della Corte

Il Collegio respinge anzitutto l’eccezione di inammissibilità per difetto di interesse. L’erogatore deve poter programmare su basi attendibili i limiti delle risorse assegnate e ottenere la corretta remunerazione delle prestazioni. In virtù del principio di vicinanza della prova, era onere della Regione dimostrare che gli interventi in questione non rientrano tra le prestazioni oggetto di accreditamento, secondo l’art. 2697, secondo comma, cod. civ.

Nel merito, il Tribunale richiama integralmente la recente TAR Lombardia, sez. V n. 914/2024, che aveva accolto analoghe censure avverso la D.G.R. n. XI/1986 del 23 luglio 2019. Il sistema dei DRG classifica i pazienti dimessi in gruppi omogenei per assorbimento di risorse. I dati fondamentali per elaborare il DRG comprendono sia la diagnosi principale sia le procedure e gli interventi effettuati, codificati secondo il sistema ICD-9-CM 2002; le regole di compilazione sono dettate dal D.M. 27 ottobre 2000.

L’art. 6.1 del disciplinare tecnico allegato a tale decreto definisce l’intervento principale come la procedura maggiormente correlata alla diagnosi e, comunque, quella che ha comportato il maggior peso assistenziale e il maggior consumo di risorse. Le delibere impugnate stabiliscono invece equiparazioni tariffarie basandosi esclusivamente sul profilo della diagnosi, senza considerare gli altri fattori rilevanti. La scelta altera illegittimamente il sistema di determinazione dei DRG, perché valorizza un solo elemento trascurando l’intervento principale, cui il sistema assegna centrale rilevanza.

Il Collegio rileva inoltre il difetto di supporto istruttorio. La D.G.R. n. XI/1986/2019 richiama generici “specifici approfondimenti” condotti con professionisti clinici, formula lessicale che non esprime puntuali dati istruttori; neppure la documentazione prodotta in giudizio consente di percepire natura e consistenza di tali approfondimenti. La Regione ha corretto il sistema di remunerazione solo con la D.G.R. n. 285 del 15 maggio 2023, con effetti però decorrenti dal 1° gennaio 2023. Le delibere impugnate riproducono dunque i medesimi vizi già rilevati.

Il ricorso e i secondi motivi aggiunti sono pertanto accolti nei limiti dei motivi decimo e XVII; per il resto, al pari dei primi motivi aggiunti, sono dichiarati improcedibili per sopravvenuto difetto di interesse, in applicazione del principio dispositivo sostanziale e dell’art. 84 cod. proc. amm. Le spese sono compensate per la complessità delle questioni.