Endoscopia con polipectomia è alta specializzazione e non intervento chirurgico (Arbitro Assicurativo n. 643 del 10.07.2026)

Principi di diritto (Massima)
In tema di assicurazione per rimborso spese mediche, l’endoscopia con prelievo bioptico comprende anche la rimozione e l’asportazione di piccoli polipi, costituendo un esame unitario finalizzato all’esplorazione e, nel medesimo tempo, all’asportazione di frammenti meritevoli di approfondimento istologico. La prestazione va pertanto ricondotta tra le prestazioni di alta specializzazione di cui all’art. 5 delle CGA, con applicazione dello scoperto percentuale, e non tra gli interventi chirurgici soggetti a franchigia fissa ai sensi dell’art. 4 delle CGA. La diversa lettura imposta dall’impresa determina una interpretatio abrogans della clausola e un indebito travaso di prestazioni verso il regime economicamente deteriore per l’assicurato. Il previo reclamo indirizzato alla cassa sanitaria, intermediario necessario, è idoneo a far conoscere le doglianze all’impresa. La legittimazione passiva si radica in capo all’impresa ancorché la gestione del sinistro sia affidata a un T.P.A.

Il Fatto

Il ricorrente, assicurato-beneficiario di una polizza sanitaria stipulata da una cassa sanitaria, aveva chiesto il rimborso di un esame endoscopico con prelievo di polipo intestinale. L’impresa aveva applicato la franchigia fissa prevista per gli interventi chirurgici, liquidando una somma inferiore a quella attesa. Il ricorrente sosteneva che la prestazione dovesse essere trattata come specialistica, con scoperto percentuale, e rilevava che per una prestazione analoga in passato era stato applicato il regime più favorevole.

Il ricorrente aveva inoltrato la contestazione tramite il sistema organizzativo previsto per la gestione delle richieste degli assicurati, senza esito conforme. L’impresa eccepiva l’inammissibilità del ricorso per mancanza di reclamo formale, per errata individuazione della controparte e per genericità degli elementi del ricorso. Nel merito, qualificava la polipectomia come attività chirurgica.

La motivazione del Collegio

Il Collegio respinge le eccezioni preliminari. Quanto al reclamo, pur essendo pacifico che il ricorrente non lo abbia indirizzato direttamente all’impresa, risulta acclarato che tra questa e la cassa sanitaria vi sia stata interlocuzione circostanziata sui termini del reclamo e che la cassa sia stata coinvolta come intermediario necessario, interfaccia unica tra assicurato e impresa secondo le indicazioni del portale. L’impresa è stata dunque in grado di conoscere le doglianze e di interloquire.

Quanto alla legittimazione passiva, il Collegio richiama l’indirizzo secondo cui essa si radica in capo al soggetto nei cui confronti il diritto va esercitato in conformità al titolo (Cass. civ. sez. I n. 15088 del 2025). Nella struttura trilaterale del rapporto, il ricorrente è assicurato-beneficiario legittimato a pretendere dall’impresa e da essa soltanto le prestazioni dovute; l’indicazione del T.P.A. non incide sull’univoca individuazione della convenuta. Richiama inoltre il principio per cui l’errore sulle generalità non comporta nullità quando il destinatario reale è identificabile con certezza (Cass. civ. sez. III ord. n. 19473 del 2023).

Sulla genericità del ricorso, il Collegio ribadisce che la valutazione va condotta sul contenuto complessivo del ricorso e dei documenti allegati (Collegio ABF di Bari n. 8944 del 2023, che applica Cass. civ. sez. II n. 1681 del 2015): petitum e causa petendi sono chiaramente individuabili.

Nel merito, la questione è di natura interpretativa (Cass. civ. sez. III n. 25768 del 2023). Il Collegio applica i criteri codicistici, dal senso letterale (Cass. civ. sez. II n. 29161 del 2024) sino all’interpretazione contra proferentem, da usarsi solo in via sussidiaria secondo il principio del gradualismo (Cass. civ. sez. III n. 25849 del 2021). L’art. 5 delle CGA include espressamente l’endoscopia con prelievo bioptico tra le prestazioni di alta specializzazione: la polipectomia ne condivide finalità e modalità, essendo esame che nella medesima unità di tempo consente l’asportazione di formazioni meritevoli di istologia. Ritenere il contrario svuota la clausola o sposta indebitamente la prestazione verso il regime deteriore. Conferma tale lettura l’evidenza di una prestazione identica in passato qualificata come alta specializzazione.

Il Collegio accoglie il ricorso e dispone il ricalcolo dell’indennizzo con applicazione dello scoperto contrattuale, oltre interessi dal reclamo al soddisfo. Pone a carico dell’impresa euro 200,00 a favore di IVASS e euro 20,00 a rimborso del contributo versato dal ricorrente.