Polizza infortuni: rischio nominato e criterio della funzionalità terapeutica (Arbitro Assicurativo n. 694 del 14.07.2026)

Principi di diritto (Massima)
In tema di polizza a rischi nominati che subordina la copertura ai soli «grandi interventi chirurgici» elencati nelle condizioni generali, la clausola dell’elenco integra una delimitazione oggettiva del rischio assicurato e non una corrispondenza nominativa rigida. La descrizione degli interventi è effettuata con riguardo allo scopo terapeutico perseguito, per cui è consentito ricomprendere nella garanzia interventi privi di coincidenza nominale ma riconducibili, secondo il criterio della funzionalità terapeutica, a uno di quelli indicati. Resta escluso ciò che presenti diverso scopo terapeutico e diversa tecnica operatoria. La condizione di procedibilità è integrata da ogni dichiarazione scritta di insoddisfazione, secondo la definizione regolamentare, senza formalismi qualificatori.

Il Fatto

Il ricorrente, a seguito di una caduta accidentale in bicicletta, riportava una frattura alla testa dell’omero e si sottoponeva a un intervento di osteosintesi. Seguivano trenta giorni di convalescenza con tutore e un periodo di recupero funzionale con sedute di fisioterapia.

Denunciato il sinistro, l’impresa negava la copertura. Il ricorrente inviava una comunicazione all’ufficio reclami, contestando il diniego e chiedendone le ragioni; l’impresa riscontrava confermando l’esclusione, perché la polizza garantiva solo i «grandi interventi chirurgici» tassativamente elencati. Il ricorrente adiva quindi l’Arbitro Assicurativo chiedendo il rimborso delle spese di degenza, della convalescenza e delle spese fisioterapiche. L’impresa eccepiva l’inammissibilità per mancanza di preventivo reclamo e, nel merito, ribadiva il difetto del presupposto della riconducibilità dell’evento ai rischi inclusi.

La motivazione del Collegio

Sull’eccezione preliminare, il Collegio richiama l’art. 8, comma 1, del Decreto ministeriale n. 215/2024, che subordina l’ammissibilità del ricorso alla previa presentazione di un reclamo, e la definizione di reclamo contenuta nell’art. 1, comma 1, del Decreto e nell’art. 1 del Regolamento ISVAP n. 24 del 2008: dichiarazione scritta di insoddisfazione relativa a una prestazione o a un comportamento, con esclusione delle mere richieste di informazioni. La comunicazione del ricorrente contiene una manifestazione di insoddisfazione e ha messo l’impresa in condizione di replicare: la condizione di procedibilità è quindi integrata, non essendo decisivo il nomen iuris utilizzato. L’eccezione è respinta.

Nel merito, la questione è interpretativa: stabilire se l’intervento di osteosintesi di frattura di omero, non elencato, possa rientrare nella garanzia. Il Collegio qualifica la polizza come garanzia a rischi nominati e legge la clausola come limite oggettivo del rischio assunto.

Il passaggio centrale è però un altro. La clausola non esige una corrispondenza nominativa e tassativa: la descrizione degli interventi è compiuta avendo riguardo allo scopo terapeutico perseguito. Ne deriva la possibilità di ricomprendere interventi riconducibili a quelli elencati secondo il criterio della funzionalità terapeutica, sul richiamo argomentativo di Cass. civ., sez. III, 20 agosto 2015, n. 17020.

Applicando il criterio, il Collegio esclude l’assimilazione. Tra gli interventi ortopedici coperti figurano l’artroprotesi della spalla e amputazioni, disarticolazioni, reimpianti ed ernia del disco. L’osteosintesi serve a stabilizzare frammenti ossei mediante viti o placche; l’artroprotesi della spalla mira a ripristinare la funzionalità della cuffia dei rotatori. Diverso scopo terapeutico e diversa tecnica operatoria impediscono di ritenerli equivalenti.

Il Collegio aggiunge ragioni autonome di rigetto: nessuna documentazione sulle spese di degenza; l’art. 7.17 delle CGA esclude le prestazioni fisioterapiche presso strutture o medici non convenzionati e la fattura prodotta riguarda uno studio contestato come non convenzionato; l’indennità di convalescenza non è prevista, riconoscendo la polizza la sola indennità giornaliera ex art. 7.2 delle CGA in caso di ricovero per grandi interventi o gravi eventi morbosi. Il ricorso è rigettato.