Polizza rischi nominati: scopo terapeutico rilevante ma necessaria prova del nesso causale (Arbitro Assicurativo n. 671 del 10.07.2026)

Principi di diritto (Massima)
La clausola di una polizza sanitaria che individua in un elenco gli interventi chirurgici rimborsabili delimita in termini oggettivi il rischio assicurato, ma non richiede una corrispondenza nominativa e tassativa tra l’intervento eseguito e quelli elencati. Poiché la descrizione contrattuale è costruita sullo scopo terapeutico perseguito, la garanzia comprende anche gli interventi riconducibili, secondo il criterio della funzionalità terapeutica, a uno di quelli indicati nell’elenco. Resta a carico dell’assicurato la prova del collegamento tra l’intervento non elencato e quello coperto: se l’addominoplastica per diastasi dei muscoli retti è dedotta come necessaria a correggere gli esiti di un intervento oncologico, l’assicurato deve dimostrare il nesso causale, non essendo sufficiente la generica attestazione del medico curante.

Il Fatto

Il ricorrente, titolare di una polizza sanitaria, chiedeva all’Arbitro Assicurativo il riconoscimento della copertura per un secondo intervento chirurgico di addominoplastica per diastasi dei muscoli retti con erniazione addominale o ombelicale e aderenze cicatriziali. L’impresa di assicurazione aveva negato la presa in carico in regime di assistenza diretta, perché l’intervento non compariva nell’Elenco degli Interventi Chirurgici allegato alla polizza. Il ricorrente sosteneva che la prestazione, lungi dall’essere estetica, costituiva il completamento terapeutico di una precedente enucleoresezione renale per neoplasia maligna e chiedeva quindi la condanna dell’impresa al pagamento di quanto dovuto, invocando anche la buona fede e la tutela dell’affidamento. L’impresa resistente eccepiva la tassatività dell’elenco e l’irrilevanza della qualificazione dell’intervento in termini ricostruttivi, contestando altresì di aver mai confermato telefonicamente la copertura.

La motivazione del Collegio

Il Collegio ricostruisce la struttura della garanzia: il contratto contiene un elenco dettagliato e specifico di interventi ammessi a rimborso e configura quindi una garanzia a rischi nominati. La relativa clausola va intesa come delimitazione oggettiva del rischio assicurato e dunque come limite entro cui l’assicurato ha diritto al rimborso.

Tale limite, però, non si traduce in una corrispondenza nominativa e tassativa. Dal tenore della previsione contrattuale emerge che la descrizione degli interventi è effettuata con riguardo allo scopo terapeutico perseguito. Ne consegue che possono essere ricompresi nella garanzia interventi privi di coincidenza nominale, purché riconducibili a uno di quelli elencati secondo il criterio della funzionalità terapeutica, in linea con Cass. civ., sez. III, n. 17020 del 2015.

Applicando il criterio, il Collegio osserva che nella sezione dedicata alla chirurgia dell’apparato digerente sono menzionati gli interventi su pancreas, fegato e reni per patologie oncologiche maligne. In tale previsione rientra certamente l’enucleoresezione renale eseguita in precedenza, non invece la successiva addominoplastica. Soccorre allora il punto 6 della Guida alle Prestazioni Sanitarie, che esclude le prestazioni aventi finalità estetiche salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto. Se l’addominoplastica fosse stata resa necessaria dal primo intervento, sarebbe quindi rimasta coperta.

Su questo punto, però, il ricorrente non ha assolto l’onere probatorio. La visita specialistica e il certificato prodotti in allegato al ricorso erano generici: parlavano di esiti cicatriziali da intervento chirurgico senza specificazioni e davano atto della sola nefrectomia per neoplasia renale. Il Collegio ha quindi disposto un’istruttoria, e il ricorrente ha prodotto la lettera di dimissione del primo intervento, eseguito il 7 marzo 2024 con tecnica laparoscopica o robotassistita.

Da quel documento non emerge la sede anatomica di accesso chirurgico, né altri elementi idonei a collegare i due interventi, né la consistenza di eventuali cicatrici residue. Il Collegio conclude quindi che non vi è prova che l’addominoplastica sia stata resa necessaria dal precedente intervento renale. Quanto all’affidamento ingenerato dagli operatori della centrale operativa, la doglianza è sfornita di prova e comunque non è confluita in una specifica domanda. Il ricorso è pertanto rigettato.