Lesioni tendinee da sforzo prevalgono clausola speciale su definizione generale (Arbitro Assicurativo n. 673 del 10.07.2026)

Principi di diritto (Massima)
La clausola speciale di polizza che ricomprende tra gli eventi indennizzabili le lesioni tendinee della spalla documentate con RMN individua un’autonoma ipotesi di copertura e non subordina la garanzia alla dimostrazione di uno sforzo straordinario o di un trauma esterno ulteriore rispetto all’evento lesivo. La definizione generale di infortunio come evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna non può essere invocata per svuotare di portata precettiva la disciplina speciale. Ove residuino margini di ambiguità, opera il criterio dell’art. 1370 cod. civ., con interpretazione, nel dubbio, sfavorevole al predisponente. La comunicazione scritta con cui il cliente manifesta insoddisfazione per la mancata prestazione integra il reclamo richiesto come condizione di accesso alla procedura arbitrale.

Il Fatto

La ricorrente riferisce di aver subito un infortunio durante attività domestiche, con lesione tendinea alla spalla destra, e chiede all’impresa l’indennizzo per l’invalidità permanente e il rimborso delle spese mediche. L’impresa nega la copertura senza indicare una specifica norma contrattuale.

Esperita la fase del reclamo, la ricorrente adisce l’Arbitro. L’impresa eccepisce in via preliminare l’inammissibilità del ricorso per mancanza del previo reclamo e, nel merito, sostiene che la lesione derivi da cause degenerative endogene, estranee alla nozione di infortunio, e che il gesto descritto — svitare una moka — costituisca movimento normale, non sforzo traumatico. La ricorrente replica di aver regolarmente reclamato via PEC e che la clausola speciale ricomprende le lesioni tendinee documentate con RMN.

La motivazione del Collegio

Sull’eccezione preliminare, il Collegio richiama l’art. 1, comma 1, lett. i), del Decreto del Ministro delle Imprese e del Made in Italy 6 novembre 2024, n. 215, che definisce il reclamo come dichiarazione scritta di insoddisfazione della clientela avente ad oggetto una prestazione o un servizio assicurativo, nonché l’art. 8, comma 1 e l’art. 9, comma 1, lett. a) del medesimo Decreto. La comunicazione PEC del 7 gennaio 2026 costituisce, a tutti gli effetti, un reclamo: è dichiarazione scritta di insoddisfazione relativa a una mancata prestazione. L’eccezione non è pertanto fondata.

Nel merito, la controversia riguarda la corretta lettura delle clausole contrattuali. La polizza definisce l’infortunio come evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna e precisa che per sforzo si intende il dispiegamento improvviso e anomalo, al di fuori della gestualità comune, di energia muscolare a fronte di un evento eccezionale e inaspettato.

Il Collegio valorizza la previsione speciale in tema di lesioni tendinee, che comprende in garanzia le lesioni muscolari determinate da sforzi e le lesioni tendinee sottocutanee e prevede, per le lesioni tendinee della spalla documentate con RMN, specifici criteri di indennizzo senza applicazione delle franchigie. Il requisito documentale ricorre: la ricorrente si è sottoposta a RMN il 27 marzo 2025, con referto che ha accertato gli esiti di rottura completa del tendine del muscolo sovraspinoso della spalla destra.

La clausola speciale individua specifiche ipotesi indennizzabili senza subordinare espressamente l’operatività della garanzia alla prova di uno sforzo straordinario o di un trauma esterno ulteriore. Non è condivisibile la tesi dell’impresa che, di fatto, svuota l’autonoma portata precettiva della disciplina. In via ulteriore, il Collegio richiama l’art. 1370 cod. civ.: le clausole predisposte unilateralmente si interpretano, nel dubbio, a sfavore del predisponente.

L’evento rientra quindi nel perimetro della copertura. Il Collegio accoglie il ricorso e dispone che l’impresa corrisponda l’indennizzo del danno biologico nei limiti delle condizioni di polizza e il rimborso delle spese mediche di euro 1.549,55, non specificamente contestate, oltre interessi dal reclamo al soddisfo. L’impresa è inoltre tenuta a versare a IVASS euro 200,00 quale contributo alle spese della procedura e alla ricorrente euro 20,00 per il rimborso del contributo di presentazione del ricorso.