Quote obiettivo di budget e tetti interregionali: legittimo l’incentivo sulle liste d’attesa (TAR Lombardia n. 1437 del 14.05.2024)

Principi di diritto (Massima)
È legittima la previsione contrattuale che subordina il riconoscimento di una quota pari al 7% del budget individuale per l’attività di ricovero al raggiungimento di determinati volumi aggiuntivi di prestazioni. Il meccanismo delle quote obiettivo costituisce uno strumento incentivante funzionale al recupero delle liste di attesa e alla tutela del diritto alla salute di cui all’art. 32 Cost., e supera il vaglio di ragionevolezza e proporzionalità quando non addossa sacrifici sproporzionati all’operatore convenzionato. Non sussiste equivalenza tra il conseguimento dei volumi aggiuntivi e lo sforamento del budget complessivo, poiché il meccanismo richiede una canalizzazione della produzione verso specifiche attività, non una iper produzione. La contestazione della clausola contrattuale che investa la scelta autoritativa di graduare la remunerazione appartiene alla giurisdizione amministrativa. Il giudice può disporre istruttoria per verificare l’attualità dell’interesse sulle regole di negoziazione della mobilità interregionale.

Il Fatto

La ricorrente, struttura sanitaria accreditata e convenzionata con il servizio sanitario lombardo, ha impugnato la DGR n. XI/7758 del 28 dicembre 2022, recante le regole di sistema per il 2023, nella parte in cui ancora il budget alla produzione finanziata nel 2019 e disciplina la negoziazione delle prestazioni rese a pazienti residenti fuori regione. Con motivi aggiunti ha esteso l’impugnazione agli atti applicativi, tra cui lo schema di contratto predisposto dall’ATS.

In corso di giudizio la società ha dichiarato la cessazione della materia del contendere sui motivi relativi al budget ancorato al finanziato 2019 e il sopravvenuto difetto di interesse su altre censure. Residuavano il motivo sulle regole della mobilità sanitaria interregionale e il quinto motivo aggiunto, concernente la clausola che lega il 7% del budget di ricovero al raggiungimento di obiettivi di produzione.

La Motivazione della Corte

Sul primo profilo il Collegio dichiara l’improcedibilità del gravame per sopravvenuto difetto di interesse, in luogo della cessazione della materia del contendere. Il 158 presupposto della cessazione è infatti l’integrale soddisfazione della situazione soggettiva azionata, mentre nella specie residuano profili di contenzioso e permane una parziale insoddisfazione dell’interesse legittimo alla corretta programmazione sanitaria.

Quanto alle prestazioni destinate a pazienti non lombardi, il Collegio rileva che la Regione ha sinora sottoscritto l’accordo bilaterale con la sola Emilia Romagna e non con Veneto e Piemonte. Non è inoltre emerso se la struttura abbia subito abbattimenti per effetto dei contestati tetti di sistema. Il Tribunale dispone pertanto istruttoria, ordinando alla Regione di chiarire lo stato degli accordi, l’operatività dei tetti, l’esistenza di meccanismi compensativi e l’incidenza effettiva delle regressioni, senza integrazione postuma della motivazione.

Sulla quota obiettivo del 7%, l’ATS eccepisce il difetto di giurisdizione e la Regione la tardività e l’inammissibilità. Il Collegio respinge l’eccezione processuale: la censura, benché formalmente rivolta a una clausola contrattuale, investe nella sostanza la scelta autoritativa di subordinare parte del budget al raggiungimento di un livello di produzione.

Nel merito la doglianza è infondata. La quota obiettivo è un segmento del budget la cui erogazione dipende dal conseguimento di obiettivi di programmazione regionale, nella specie il recupero delle liste di attesa. Il meccanismo persegue finalità di interesse generale connesse alla tutela della salute e deve ritenersi legittimo a condizione che non addossi sacrifici sproporzionati. Il Collegio richiama il principio espresso da Cons. Stato, Sez. III, 21 luglio 2017, n. 3617: chi opera nell’ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti imposti dalla necessità di assicurare beni costituzionali di superiore rango, ed è comunque libero di svincolarsi dal sistema.

Non convince la tesi dell’iper produzione: l’incremento riguarda solo specifici interventi di ricovero, cosicché il meccanismo sollecita una canalizzazione della produzione, non un suo aumento complessivo. La graduazione in fasce e la previsione che un incremento pari all’86% degli obiettivi equivalga al raggiungimento integrale dimostrano inoltre la ponderazione dello sforzo richiesto. Neppure le prestazioni extra budget possono dirsi gratuite, essendo previsti il ticket sanitario e le remunerazioni aggiuntive di cui alla DGR n. XII/88/2023. Il ricorso è quindi in parte improcedibile, in parte respinto, con rinvio all’udienza del 24 settembre 2024.