Tariffa DRG e artrodesi, illegittima la rimodulazione fondata sulla sola diagnosi (TAR Lombardia n. 914 del 26.03.2024)

Principi di diritto (Massima)
La rimodulazione tariffaria regionale che, ai fini della remunerazione dei ricoveri ospedalieri, equipara gli interventi di artrodesi a quelli sul dorso di semplice fissazione basandosi esclusivamente sulla diagnosi del paziente è illegittima. Il sistema dei D.R.G. presuppone la valorizzazione di una pluralità di elementi, tra cui l’intervento principale, che il D.M. 27 ottobre 2000 qualifica come fattore determinante del maggior peso assistenziale e del maggior consumo di risorse. La scelta amministrativa che muove dalla sola diagnosi altera il sistema di determinazione dei D.R.G. e integra eccesso di potere. La misura, inoltre, difetta di adeguata istruttoria ove gli “specifici approfondimenti” richiamati restino generici e indimostrati.

Il Fatto

La ricorrente, titolare di un istituto ospedaliero accreditato, ha impugnato la D.G.R. Lombardia n. XI/1986 del 23 luglio 2019, nella parte in cui rimodula le tariffe degli interventi di chirurgia vertebrale (artrodesi). La delibera parifica le tariffe dei D.R.G. di artrodesi a quelle dei D.R.G. di interventi sul dorso nei casi in cui i codici di diagnosi si riferiscano a discopatie, sindromi algiche, stenosi e patologie degenerative croniche, mantenendo invece le tariffe in vigore per taluni raggruppamenti.

Con successiva delibera n. 2672 del 16 dicembre 2019 la Regione ha esteso la variante maggiormente remunerativa anche ai casi con diagnosi di infezione o trauma. Ne deriva che interventi chirurgici identici di artrodesi vengono remunerati in modo diverso in ragione della patologia diagnosticata. La ricorrente ha dedotto violazione delle regole di codifica e remunerazione, irragionevolezza e disparità di trattamento, contestando che la diagnosi sia determinante nell’attribuzione del D.R.G., e ha lamentato il difetto di istruttoria. La Regione ha chiesto il rigetto.

La Motivazione della Corte

Il Collegio ricostruisce il funzionamento del sistema dei D.R.G., posto alla base della remunerazione delle prestazioni di ricovero tramite tariffe predefinite e omnicomprensive. I dati fondamentali per elaborare il D.R.G. comprendono sia la diagnosi principale, sia le procedure e gli interventi diagnostici e terapeutici, codificati secondo il sistema ICD-9-CM 2002. Le regole di compilazione della scheda di dimissione ospedaliera sono dettate dal D.M. 27 ottobre 2000.

Il giudice richiama l’art. 6.1 del disciplinare tecnico allegato a tale decreto, che definisce la diagnosi principale come la condizione responsabile del bisogno di trattamento e l’intervento principale come la procedura maggiormente correlata alla diagnosi e che ha comportato il maggior peso assistenziale e il maggior consumo di risorse. Su questo punto le parti concordano.

Nonostante il dato normativo evidenzi la pluralità di elementi, la delibera impugnata stabilisce le equiparazioni tariffarie basandosi esclusivamente sul profilo della diagnosi. Non considera l’intervento principale, nel caso l’artrodesi, che il decreto qualifica come fattore determinante del maggior impegno assistenziale. La scelta dell’amministrazione altera illegittimamente il sistema di determinazione dei D.R.G., perché valorizza un solo elemento trascurando l’intervento principale, cui il sistema riconosce centrale rilevanza.

Il Collegio rileva inoltre il difetto di istruttoria. Il punto 1.5 dell’Allegato afferma che il trend di crescita degli interventi ha imposto “specifici approfondimenti, condotti anche con l’ausilio di professionisti clinici esperti”. La formula resta generica e non esprime puntuali dati istruttori; neppure la documentazione prodotta in giudizio consente di percepire natura e consistenza degli approfondimenti che avrebbero condotto alla determinazione.

Il ricorso è dunque fondato e viene accolto, con annullamento del provvedimento impugnato. La complessità delle questioni giustifica la compensazione delle spese di lite.