Clausola che esclude difetti fisici in polizza sanitaria non è vessatoria (Arbitro Assicurativo n. 723 del 16.07.2026)

Principi di diritto (Massima)
In materia di assicurazione contro i rischi della salute, la clausola che esclude dalla copertura le cure e gli interventi per eliminare o correggere difetti fisici o le loro conseguenze concorre a determinare l’oggetto del contratto e integra una delimitazione del rischio, non una clausola limitativa di responsabilità. Il difetto fisico, per la definizione del glossario contrattuale, comprende anche l’alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata acquisita, cioè il risultato di un precedente processo morboso, e non soltanto l’anomalia congenita. Spetta all’assicurato fornire la prova del c.d. rischio incluso, cioè che l’evento rientri nell’oggetto della garanzia. La vessatorietà della clausola che definisce l’oggetto è scrutinabile solo sotto il profilo del difetto di trasparenza, e non sussiste quando la previsione è di immediata intellegibilità. Il carattere documentale del procedimento arbitrale non impone l’inammissibilità del ricorso quando il compendio probatorio consenta la decisione (art. 3, comma 3, e art. 11, comma 8, del Decreto ministeriale n. 215/2024).

Il Fatto

Il ricorrente, titolare di una polizza di assistenza sanitaria stipulata con l’impresa resistente, chiedeva la presa in carico di un intervento di circoncisione e di plastica della fascia di Buck, prospettato dallo specialista urologo a fronte di una diagnosi di fibrosi peniena e fimosi.

L’impresa respingeva la richiesta, qualificando l’intervento come correzione di un difetto fisico e non come cura di una malattia rientrante nella copertura. Il ricorrente contestava tale lettura, sostenendo che la fimosi era conseguenza di episodi infiammatori acuti e che l’intervento aveva finalità curative. L’impresa eccepiva in via preliminare l’inammissibilità del ricorso per necessità di accertamento tecnico e, nel merito, chiedeva il rigetto richiamando la clausola di esclusione.

La motivazione del Collegio

Il Collegio affronta anzitutto l’eccezione preliminare. L’art. 3, comma 3, del Decreto impone che le controversie siano esclusivamente documentali e vieta perizie e testimonianze; l’art. 11, comma 8 prevede l’inammissibilità quando servono accertamenti istruttori. Il Collegio richiama il principio del iudex peritus peritorum, confermato dalla Cass. n. 13603 del 2024 e dal Collegio di Coordinamento ABF n. 10929 del 2016: non vi è automatismo tra natura tecnica della questione e necessità di consulenza. Valutato congruo il compendio documentale, la controversia può essere decisa nel merito.

Passando al merito, il Collegio esamina il parere dello specialista. Il documento attesta sclerosi della fascia di Buck, fimosi serrata e numerosi episodi di balanite negli ultimi due mesi, indicando l’intervento come rimedio necessario. Il Collegio osserva però che il rapporto tra fimosi e balanite è di regola causale nel senso opposto: è la fimosi a ostacolare l’igiene e a favorire l’infiammazione. Solo eccezionalmente si verifica l’inversione, con fimosi secondaria a processi infiammatori. L’opinione medica, su questo punto, è assertiva e non sufficientemente motivata, perché assume come premessa ciò che deve dimostrare. Il ricorrente non ha quindi provato il rischio incluso.

Il Collegio aggiunge una considerazione decisiva sul piano interpretativo. L’art. 2.2 delle CGA, punto 12, esclude le cure e gli interventi per eliminare o correggere difetti fisici o loro conseguenze. Letta con il Glossario, la clausola copre anche l’alterazione organica statica e stabilizzata acquisita. Nel caso concreto, o la fimosi è causa del processo infiammatorio e va considerata difetto fisico preesistente, oppure è effetto statico degli episodi di balanite ed è comunque equiparata al difetto preesistente dal regolamento contrattuale. In entrambe le ipotesi l’evento resta fuori dall’oggetto della garanzia.

Il Collegio si sofferma infine sulla prospettata vessatorietà della clausola. Poiché essa concorre a definire l’oggetto del contratto, il giudizio è subordinato a un difetto di trasparenza, come precisato dall’art. 34, comma 2, Cod. cons.. La previsione non difetta di immediata intellegibilità e le contestazioni del ricorrente non sono state articolate come autonome istanze. Il ricorso è pertanto rigettato.