Rimodulazioni tariffarie artrodesi illegittime perché fondate solo sulla diagnosi (TAR Lombardia n. 1941 del 24.06.2024)

Principi di diritto (Massima)
Nel sistema di remunerazione delle prestazioni di ricovero fondato sui D.R.G., la determinazione della tariffa non può dipendere dal solo codice di diagnosi. Il D.M. 27 ottobre 2000 impone di valorizzare anche l’intervento principale, quale procedura che ha comportato il maggior peso assistenziale e il maggior consumo di risorse. È pertanto illegittima la delibera regionale che equipara le tariffe degli interventi di artrodesi sulla base della patologia del paziente, trascurando il tipo di procedura eseguita. La scelta amministrativa deve inoltre trovare sostegno in risultanze istruttorie specifiche, non in formule generiche. L’erogatore accreditato ha interesse a impugnare le regole tariffarie, perché deve poter programmare i limiti delle risorse assegnate e ottenere la corretta remunerazione.

Il Fatto

La ricorrente è una struttura sanitaria accreditata con il Servizio Sanitario Regionale della Lombardia e da anni a contratto con l’ATS della Città Metropolitana di Milano per prestazioni di ricovero, specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale. Ha impugnato la D.G.R. n. XI/2672 del 16 dicembre 2019 e, con motivi aggiunti, la D.G.R. n. XI/4049 del 14 dicembre 2020, oltre alla delibera ATS di approvazione dei contratti 2020 e ai contratti sottoscritti con riserva.

Le censure investivano plurimi profili: il limite massimo regionale all’attività erogabile, il criterio del finanziato 2019 come base di negoziazione, l’obbligo di prestazioni gratuite in regime libero professionale per i tempi di attesa, la destinazione di risorse all’emergenza COVID e le rimodulazioni tariffarie per la chirurgia vertebrale. In udienza la ricorrente ha circoscritto l’interesse ai soli motivi relativi alle tariffe di artrodesi.

La Motivazione della Corte

Il Collegio respinge l’eccezione regionale di inammissibilità per difetto di interesse. L’erogatore deve poter contare su una attendibile programmazione delle risorse e su una corretta remunerazione. Poiché la struttura opera nel registro degli accreditati secondo l’assetto dell’applicativo regionale, per il principio di vicinanza della prova spettava alla Regione dimostrare che gli interventi non rientravano tra le prestazioni oggetto di convenzione.

Nel merito, il Tribunale richiama integralmente la propria recente pronuncia TAR Lombardia, Milano, sez. V n. 866/2024, che aveva già accolto analoghe censure avverso la D.G.R. n. XI/1986 del 23 luglio 2019. Il sistema D.R.G. classifica i pazienti in gruppi omogenei per assorbimento di risorse e si fonda su una pluralità di dati: diagnosi principale, procedure e interventi diagnostici e terapeutici, codificati secondo il sistema ICD-9-CM 2002.

Le regole di compilazione della scheda di dimissione ospedaliera sono dettate dal D.M. 27 ottobre 2000, che all’art. 6.1 del disciplinare tecnico definisce la diagnosi principale di dimissione e l’intervento principale. Quest’ultimo è la procedura maggiormente correlata alla diagnosi e comunque quella che ha comportato il maggior peso assistenziale e il maggior consumo di risorse, tra cui sala operatoria, medico anestesista ed équipe operatoria.

La delibera impugnata stabilisce invece equiparazioni tariffarie basandosi esclusivamente sul profilo della diagnosi, senza considerare gli altri fattori. Non tiene conto dell’intervento di artrodesi, che nel sistema del decreto assume centrale rilevanza. La scelta dell’amministrazione altera illegittimamente il sistema di determinazione dei D.R.G., perché valorizza un solo elemento trascurando l’intervento principale.

A ciò si aggiunge il difetto di istruttoria. Il punto 1.5 dell’Allegato alla D.G.R. n. XI/1986/2019 richiama generici “specifici approfondimenti” condotti con professionisti clinici, ma non espone puntuali dati istruttori, e neppure la documentazione prodotta in giudizio consente di percepire natura e consistenza di tali approfondimenti. Solo con la D.G.R. n. 285 del 15 maggio 2023, con effetto dal 1° gennaio 2023, la Regione ha corretto il sistema di remunerazione. Il ricorso e i motivi aggiunti sono pertanto accolti nei limiti dei motivi X e XV e dichiarati improcedibili per sopravvenuta carenza di interesse quanto al resto, con spese compensate.