Tariffe DRG artrodesi illegittime se basate solo sulla diagnosi (TAR Lombardia n. 913 del 26.03.2024)

Principi di diritto (Massima)
La determinazione regionale che rimodula le tariffe delle prestazioni di ricovero basandosi esclusivamente sul codice di diagnosi è illegittima. Il sistema dei D.R.G. presuppone la valorizzazione di una pluralità di dati, tra cui assume centralità l’intervento principale, individuato dal D.M. 27 ottobre 2000 come la procedura che ha comportato il maggior peso assistenziale e il maggior consumo di risorse. L’equiparazione tariffaria che trascura tale profilo altera il sistema di determinazione dei raggruppamenti e determina una disparità di trattamento tra interventi identici. La scelta amministrativa che incide su tale assetto deve inoltre fondarsi su risultanze istruttorie concrete e verificabili, non su formule generiche.

Il Fatto

La ricorrente, titolare di istituto ospedaliero accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale, impugna la D.G.R. n. XI/1986 del 23 luglio 2019 nella parte in cui rimodula le tariffe degli interventi di chirurgia vertebrale di artrodesi. Il provvedimento dispone l’equiparazione delle tariffe dei D.R.G. di artrodesi a quelle dei D.R.G. di interventi sul dorso nei casi in cui i codici di diagnosi si riferiscano a discopatie, sindromi algiche, stenosi, patologie infiammatorie o degenerative ad andamento cronico.

L’effetto è che interventi chirurgici identici vengono remunerati in modo diverso in ragione della patologia diagnosticata al paziente. La società deduce la violazione delle regole di codifica e remunerazione delle prestazioni di ricovero, l’eccesso di potere per difetto di presupposto e irragionevolezza, la disparità di trattamento e il difetto di istruttoria. La Regione resiste chiedendo il rigetto.

La Motivazione della Corte

Il Collegio ricostruisce il funzionamento del sistema di classificazione per gruppi omogenei di diagnosi. Le prestazioni di ricovero sono remunerate in forza di tariffe predefinite ed omnicomprensive. I dati fondamentali per elaborare il D.R.G. sono di diversa natura: comprendono la diagnosi principale, le procedure e gli interventi diagnostici e terapeutici, codificati secondo il sistema ICD-9-CM 2002.

Le parti concordano su questo punto. Il Collegio valorizza allora l’art. 6.1 del disciplinare tecnico allegato al D.M. 27 ottobre 2000, che definisce la diagnosi principale di dimissione e l’intervento principale. Quest’ultimo è la procedura maggiormente correlata alla diagnosi e, soprattutto, quella che ha comportato il maggior peso assistenziale e il maggior consumo di risorse.

Da qui il primo vizio. La delibera impugnata stabilisce equiparazioni tariffarie basandosi esclusivamente sulla diagnosi, senza considerare gli altri fattori rilevanti e in particolare l’intervento principale, nel caso di specie l’artrodesi. La scelta dell’amministrazione altera illegittimamente il sistema di determinazione dei D.R.G., perché muove dalla valorizzazione di un solo elemento trascurando il profilo che il decreto pone al centro.

Il secondo vizio riguarda l’istruttoria. Il punto 1.5 dell’Allegato afferma che l’osservazione del trend di crescita degli interventi ha imposto specifici approfondimenti, condotti con l’ausilio di professionisti clinici esperti. Il Collegio rileva però che la formula è generica e non esprime puntuali dati istruttori. Neppure la documentazione prodotta in giudizio consente di percepire natura e consistenza degli approfondimenti che avrebbero condotto alla determinazione.

Il ricorso è pertanto accolto e il provvedimento impugnato annullato. La complessità delle questioni trattate giustifica la compensazione delle spese di lite.