Tetti spesa sanitaria e ricoveri inappropriati discrezionalità tecnica e onere probatorio (Cons. Stato n. 9030 del 12.11.2024)

Principi di diritto (Massima)
La determinazione dei tetti di spesa per le strutture sanitarie private operanti in regime di accreditamento con il servizio sanitario regionale e il giudizio di appropriatezza delle prestazioni erogate costituiscono espressione di discrezionalità tecnica dell’amministrazione, sindacabile dal giudice amministrativo nei soli limiti della manifesta e macroscopica erroneità o irragionevolezza. Ove la struttura sanitaria non dimostri specifiche circostanze cliniche giustificative dello sforamento delle soglie di ammissibilità dei ricoveri ordinari, l’applicazione delle tariffe ridotte corrispondenti ai regimi di day hospital e day surgery è legittima e non lede alcun affidamento. Il termine di centoventi giorni previsto dall’accordo regionale per il controllo delle fatture ha natura ordinatoria e non incide sulla permanenza del potere-dovere di verifica dell’appropriatezza. La quota riservata ai ricoveri in day hospital e day surgery costituisce target minimo, non soglia massima, e il suo superamento non è compensabile con il surplus di ricoveri ordinari.

Il Fatto

Una casa di cura privata impugna davanti al TAR Campania, Sezione staccata di Salerno, la nota con cui l’azienda sanitaria locale ha disposto la decurtazione di somme per inappropriatezza delle prestazioni sanitarie erogate in regime di ricovero ordinario per l’anno 2006. Il Tribunale respinge il ricorso e condanna la struttura alle spese.

La società propone appello, deducendo cinque motivi: difetto di contraddittorio procedimentale, tardività dell’adozione dei provvedimenti di recupero rispetto al termine di centoventi giorni, travisamento delle delibere regionali sul day surgery e sul day hospital, illegittimità del calcolo puramente aritmetico dello sforamento e necessità di compensazione con i risparmi conseguiti sui regimi alternativi. L’azienda sanitaria, ritualmente intimata, non si costituisce.

La Motivazione della Corte

Il Consiglio di Stato respinge l’appello. Sul primo motivo osserva che il difetto di contraddittorio assume carattere recessivo a fronte della mancata dimostrazione, da parte della struttura, di elementi giustificativi dello sforamento delle soglie per i DRG ad alto rischio di inappropriatezza. Hanno comunque avuto luogo comunicazioni trimestrali che hanno consentito all’azienda di prendere cognizione delle osservazioni dell’Ufficio. Il Collegio richiama la propria giurisprudenza secondo cui l’operatore privato che intenda operare con il servizio sanitario regionale deve accettare le condizioni programmatorie e finanziarie, ivi compresi i limiti di appropriatezza, ovvero collocarsi nel solo mercato privato (Cons. Stato, sez. III, n. 6322/2021).

Sul secondo motivo, relativo al termine di centoventi giorni previsto dall’accordo AIOP recepito con delibera G.R.C. n. 6884/1998, la Corte esclude che quel termine abbia carattere perentorio. Un semplice accordo non può incidere sulla permanenza del potere-dovere di controllo, fisiologicamente destinato a protrarsi nel tempo rispetto a una verifica complessa sull’appropriatezza dei ricoveri.

Sui motivi terzo e quarto, esaminati congiuntamente, il Collegio conferma che il giudizio di congruenza delle prestazioni rispetto alla disciplina dell’accreditamento ha natura di discrezionalità tecnica, sindacabile solo per manifesta e macroscopica erroneità o irragionevolezza (Cons. Stato, sez. III, n. 1778/2024; n. 6322/2021; n. 787/2019). L’azienda sanitaria non è gravata dall’espletamento di verifiche funditus caso per caso: è la struttura a dover fornire gli oneri documentali idonei a dimostrare l’appropriatezza.

Quanto alla pretesa compensazione tra DRG, il Consiglio richiama la duplice aporia già evidenziata dal primo giudice: da un lato la reciproca infungibilità dei DRG, stante il distinto assetto tariffario; dall’altro la natura di target minimo, e non di soglia massima, della quota riservata ai regimi di day hospital e day surgery, il cui superamento costituisce erogazione virtuosa e non produce risparmio compensabile.

Infine, i motivi del ricorso introduttivo riproposti in appello sono dichiarati infondati o inammissibili: la censura sul calcolo su base annua difetta di interesse, non essendo contestato che l’applicazione della norma avvenga su base annua. L’appello è dunque respinto, con nessuna statuizione sulle spese per la mancata costituzione dell’appellata.