Prestazioni in ambulatori protetti è lettura esplicativa della lettera H (TAR Lombardia n. 3355 del 25.11.2024)

Principi di diritto (Massima)
Le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale contrassegnate nel nomenclatore di cui all’allegato 4 del d.p.c.m. del 12 gennaio 2017 dalla lettera H possono essere erogate unicamente in ambulatori protetti, cioè situati presso strutture autorizzate al ricovero, ordinario o diurno. La congiunzione “ovvero” impiegata dalla legenda del nomenclatore ha valore esplicativo e non disgiuntivo, cosicché non introduce una seconda e autonoma tipologia di presidio abilitato. Ne deriva che la delibera regionale che ribadisce tale condizione di erogabilità non è retroattiva, applicandosi pro futuro anche alle strutture già autorizzate, e non è irragionevole né sproporzionata. La blefaroplastica rientra nella ricostruzione della palpebra e soggiace al medesimo regime della cataratta.

Il Fatto

Una società gestisce un ambulatorio privato autorizzato sin dal 2003 all’erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale, di chirurgia plastica e di oculistica, privo però di presidi di ricovero. A seguito di un sopralluogo, l’ATS competente diffida la struttura dal proseguire l’esecuzione di interventi di cataratta e di blefaroplastica, ritenendoli in contrasto con la DGR Lombardia n. XI/1046/2018, che riserva le prestazioni contrassegnate dalla lettera H agli ambulatori protetti.

La società impugna il provvedimento interdittivo e, in via incidentale, la delibera regionale, deducendo l’illegittimità propria dell’atto per violazione del regime di irretroattività e per erronea qualificazione della blefaroplastica, nonché l’invalidità derivata della delibera per eccesso di potere e contrasto con la normativa nazionale. Interviene ad adiuvandum l’associazione rappresentativa dei medici oculisti. In fase cautelare il Tribunale sospende in parte qua il provvedimento e demanda al Ministero della salute un approfondimento istruttorio.

La Motivazione della Corte

Il Collegio ricostruisce il quadro normativo muovendo dal d.m. del 22 luglio 1996, che già individuava le prestazioni erogabili solo presso ambulatori protetti, “ossia” situati nell’ambito di istituti di ricovero ospedaliero, contrassegnandole con la lettera H. L’art. 15 del d.p.c.m. del 12 gennaio 2017 ha mantenuto la previsione di specifiche condizioni di erogabilità, richiamando il nomenclatore che riporta, per ciascuna prestazione, le modalità legate ai requisiti necessari a garantire la sicurezza del paziente.

Respinta l’eccezione di irricevibilità, il Tribunale esclude l’applicazione retroattiva della delibera: le sue prescrizioni valgono pro futuro, dal giorno della pubblicazione, pur rivolgendosi a erogatori già attivi. Il sub-allegato A chiarisce espressamente che le disposizioni si applicano sia alle strutture accreditate sia a quelle solo autorizzate, e le uniche deroghe sono testualmente individuate. Un regime differenziato per vetustà dell’autorizzazione sarebbe illogico e discriminatorio, perché il livello di tutela della salute non varia in base alla data del provvedimento abilitativo.

Sul piano qualificatorio, la cataratta figura nel nomenclatore con la lettera H. La blefaroplastica, non menzionata espressamente, è riconducibile alla ricostruzione della palpebra in forza dell’ICD9-CM, che all’indice alfabetico rinvia alla voce 08.70 e che il nomenclatore recepisce ai codici 08.72 e 08.74, entrambi contrassegnati dalla lettera H. Fallace è l’assimilazione all’incisione della palpebra, priva di riscontro probatorio e comunque irrilevante, poiché la condizione di erogabilità prescinde dalla finalità estetica o curativa dell’intervento. La conclusione è confortata dalla relazione del Ministero della salute.

Quanto alla lettura della legenda, il Collegio ritiene che “ovvero” vada inteso in senso esplicativo, come sinonimo di “ossia”. L’esegesi opposta svuoterebbe di senso la lettera H, dal momento che nessuna condizione di erogabilità residuerebbe. Il favor per la delocalizzazione espresso dall’art. 41 del d.p.c.m. non consente alla Regione di liberalizzare interventi che restano riservati agli ambulatori protetti.

Infine, la possibilità per ASST e IRCCS di avvalersi di articolazioni esterne, purché collegate ai luoghi di ricovero da protocolli organizzativi, realizza un equilibrato contemporamento e non è censurabile: analoga garanzia non può essere offerta da laboratori privati privi di un proprio reparto di degenza. Il ricorso è respinto, con compensazione delle spese per la novità delle questioni.