Sfondo DRG e inappropriatezza: discrezionalità tecnica e oneri probatori della struttura (Cons. Stato n. 9065 del 12.11.2024)

Principi di diritto (Massima)
Il giudizio di congruenza delle prestazioni sanitarie erogate rispetto alla disciplina dettata dalle fonti di regolazione del rapporto di accreditamento costituisce espressione di discrezionalità tecnica dell’amministrazione, sindacabile dal giudice amministrativo nei soli casi di manifesta e macroscopica erroneità o irragionevolezza. La determinazione dei tetti di spesa e delle soglie di ammissibilità dei ricoveri è connotata da ampia discrezionalità, nella quale prevalgono il vincolo delle risorse disponibili e il bilanciamento tra contenimento della spesa e adeguatezza delle prestazioni. Ne consegue che non grava sull’azienda sanitaria un onere di verifica analitica caso per caso delle cartelle cliniche, mentre la struttura che invochi l’appropriatezza dei ricoveri ordinari eseguiti in esubero rispetto alle soglie deve dimostrare le concrete circostanze cliniche giustificative. Il termine di centoventi giorni previsto dall’accordo AIOP-Regione Campania per il controllo delle notule non ha carattere perentorio e non determina decadenza dal potere di recupero.

Il Fatto

Una casa di cura privata accreditata impugnava davanti al TAR Campania, sede di Salerno, le note con cui il commissario straordinario dell’azienda sanitaria locale aveva disposto decurtazioni sui compensi per l’anno 2008. L’addebito riguardava l’esubero dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza trattati in regime di ricovero ordinario rispetto alle quote percentuali previste per la day surgery e il day hospital, con applicazione delle tariffe ridotte corrispondenti.

Il TAR respingeva il ricorso e condannava la struttura alle spese. La casa di cura appellava, deducendo la tardività dei provvedimenti di recupero, il travisamento delle delibere regionali in materia di day surgery e day hospital, l’illegittimità del mero calcolo aritmetico e la necessità di compensare gli sforamenti con i risparmi conseguiti.

La Motivazione della Corte

Il Consiglio di Stato respinge l’appello. Quanto al termine di centoventi giorni previsto dall’accordo AIOP recepito con la delibera G.R.C. n. 6884/1998, il Collegio esclude che abbia natura perentoria. Un semplice accordo non può incidere sulla permanenza del potere-dovere di controllo, fisiologicamente destinato a protrarsi nel tempo rispetto a una verifica complessa sull’appropriatezza dei ricoveri, regolata dalla normativa di settore.

Il nucleo della decisione riguarda le modalità delle verifiche. La Corte qualifica il giudizio di congruenza delle prestazioni come discrezionalità tecnica, sindacabile solo per manifesta e macroscopica erroneità o irragionevolezza, richiamando Cons. Stato, Sez. III, n. 1778 del 2024 e la precedente pronuncia della Sezione n. 6322 del 2021. In questa prospettiva, la determinazione dei tetti di spesa tra strutture accreditate esorbita dal sindacato del giudice amministrativo, salvo indici sintomatici di plateale illogicità o arbitrio, nella specie non ravvisati.

Da qui la conseguenza sull’onere probatorio: non si può ritenere che l’azienda sanitaria sia gravata da verifiche funditus e che ciò la esoneri dai relativi oneri documentali. La struttura che deduca l’appropriatezza dei ricoveri oltre soglia deve dimostrare le specifiche circostanze cliniche giustificative, non essendo sufficiente contestare il carattere aritmetico del calcolo.

Quanto alla pretesa compensazione tra minori costi sostenuti in day surgery e sforamenti degli altri DRG, il Collegio conferma la duplice aporia già rilevata dal primo giudice: l’infungibilità dei vari DRG, per il distinto assetto tariffario e la ripartizione tra DRG medici e chirurgici, e la natura di target minimo, e non di soglia massima, della quota riservata ai regimi alternativi, il cui superamento integra erogazione virtuosa e non un risparmio compensabile. Il richiamo a generici principi di ragionevolezza e proporzionalità non offre spiragli applicativi.

Le spese del grado sono compensate in ragione dell’assoluta peculiarità della vicenda e della recente maturazione dell’orientamento giurisprudenziale richiamato.