Quote obiettivo del budget sanitario e riduzione delle liste di attesa (TAR Lombardia n. 1374 del 07.05.2024)

Principi di diritto (Massima)
È legittima la clausola contrattuale che subordina il riconoscimento di una quota del budget individuale, pari al 7% del finanziato di ricovero, al conseguimento di obiettivi di incremento di specifiche prestazioni finalizzate alla riduzione delle liste di attesa. Il meccanismo incentivante persegue finalità di interesse generale funzionali alla tutela del diritto alla salute ex art. 32 Cost. e non determina, di per sé, sforamento del budget complessivo né prestazioni gratuite, poiché richiede la canalizzazione della produzione verso determinate attività e non una iper produzione. La subordinazione è legittima a condizione che non addossi sacrifici sproporzionati all’operatore convenzionato, evenienza esclusa quando l’amministrazione gradui l’impegno richiesto e preveda remunerazioni aggiuntive. Il giudizio di proporzionalità e ragionevolezza va condotto sulla struttura del meccanismo, non sull’esito applicativo ipotetico.

Il Fatto

La ricorrente, struttura accreditata e convenzionata con il servizio sanitario lombardo, ha impugnato la DGR n. XI/7758 del 28 dicembre 2022, recante le regole di sistema per il 2023, nella parte in cui àncora il budget di struttura al valore del c.d. finanziato 2019. La struttura ha dedotto l’erroneità dei presupposti, perché quel valore risentirebbe degli abbattimenti derivanti da un tetto di sistema introdotto con precedente DGR già annullata in sede giurisdizionale, e l’illogicità della sua storicizzazione.

Con motivi aggiunti la ricorrente ha esteso l’impugnazione agli atti applicativi, tra cui le note regionali, la determinazione del budget individuale e la deliberazione dell’ATS di Bergamo n. 637 del 29 giugno 2023, recante approvazione dello schema di contratto. In particolare, il quinto motivo aggiunto ha contestato la previsione che condiziona il riconoscimento della quota obiettivo del 7% del budget di ricovero all’erogazione di volumi superiori a quelli del 2019 e del 2022. La Regione si è costituita, eccependo tardività e inammissibilità della doglianza.

La Motivazione della Corte

Il Collegio ha anzitutto riqualificato la richiesta di cessazione della materia del contendere avanzata dalla ricorrente sui motivi relativi alla determinazione del budget. Poiché residuavano profili di contenzioso e una parziale insoddisfazione dell’unitario interesse legittimo alla corretta programmazione sanitaria, ha dichiarato l’improcedibilità per sopravvenuto difetto di interesse, richiamando il proprio precedente T.A.R. Milano, Sez. V, 14 dicembre 2023, n. 3041, e applicando l’art. 34, comma 5, cod. proc. amm.

Nel merito del quinto motivo aggiunto, relativo alla sola remunerazione dell’attività di ricovero, il Collegio ha ricostruito la disciplina delle quote obiettivo, ricavandola dal sub-allegato A della DGR n. XI/7758/2022 e dalla DGR n. XII/88/2023. Quest’ultima ha dato mandato alle ATS di individuare i volumi dedicati alle prestazioni di ricovero per ridurre i tempi di attesa. Nello schema di contratto dell’ATS la corresponsione del 7% è condizionata a sei interventi di protesi all’anca e tre colecistectomie laparoscopiche aggiuntive, con valutazione graduata in fasce e con equiparazione dell’80% delle prestazioni al raggiungimento dell’intero obiettivo.

Il Collegio ha qualificato la previsione come meccanismo incentivante strumentale al miglioramento dell’offerta sanitaria, diretto a correggere la lunghezza delle liste di attesa. Ha richiamato il principio per cui chi opera nell’ambito della sanità pubblica accetta i limiti della stessa, dovendo assicurare beni costituzionali di superiore rango quali i livelli essenziali del diritto alla salute, con il difficile equilibrio tra art. 32 Cost. e contenimento della spesa ex art. 81 Cost. (Cons. Stato, Sez. III, 21 luglio 2017, n. 3617).

Il bilanciamento non si è disallineato dai principi di ragionevolezza e proporzionalità. L’incremento riguarda solo specifici interventi, cosicché la struttura è sollecitata a ricalibrare la produzione e a mantenere il volume totale entro il tetto: ciò che si richiede non è una iper produzione, ma la canalizzazione verso determinate attività. La graduazione in fasce e la soglia dell’80% ponderano ulteriormente lo sforzo. Quanto alla pretesa gratuità delle prestazioni extra budget, il Collegio ha rilevato la compartecipazione dell’utenza tramite ticket sanitario e le remunerazioni aggiuntive previste dalla DGR n. XII/88/2023. Il ricorso e i motivi aggiunti sono stati dichiarati in parte improcedibili e in parte rigettati, con compensazione delle spese.