Assicurazione malattia e isteroscopia diagnostica: il sospetto polipo endometriale è malattia coperta (Arbitro Assicurativo n. 734 del 16.07.2026)

Principi di diritto (Massima)
In mancanza, nel contratto di assicurazione malattia, di una definizione di malattia, questa va intesa in senso ampio, comprensiva di ogni alterazione patologica dello stato di salute, anche solo potenziale, in applicazione del criterio dell’interpretazione contra proferentem e degli artt. 1366, 1367, 1369 e 1370 cod. civ. La garanzia per gli altri interventi chirurgici a seguito di malattia o infortunio opera anche quando l’intervento persegua una finalità diagnostica ulteriore rispetto alla patologia e si collochi in un percorso di procreazione medicalmente assistita, non contenendo la polizza alcuna esclusione in tal senso. Il sospetto polipo endometriale costituisce malattia coperta anche se l’intervento successivo ne accerti l’insussistenza.

Il Fatto

La ricorrente, aderente a una polizza collettiva che garantisce gli eventi da malattia e infortunio, chiedeva il rimborso delle spese per un intervento di isteroscopia eseguito per un sospetto polipo endometriale, invocando il punto 5.1.4 delle condizioni generali di polizza (altri interventi chirurgici a seguito di malattia o infortunio) e producendo fattura, cartella clinica e dichiarazione medica.

L’impresa respingeva la richiesta sostenendo che l’intervento fosse riconducibile a un percorso di procreazione medicalmente assistita e non alla cura di una malattia. La ricorrente contestava la ricostruzione, evidenziando l’autonomia clinica e la separata fatturazione della prestazione rispetto al percorso di PMA. La controversia giungeva così all’esame del Collegio.

La motivazione del Collegio

Il Collegio individua la questione nell’operatività della copertura prevista dal Piano Sanitario collettivo per gli interventi chirurgici diversi dai grandi interventi chirurgici, garantiti solo se resisi necessari a seguito di malattia o infortunio. Poiché il contratto non definisce la malattia, il Collegio applica il criterio dell’interpretazione contra proferentem richiamando Cass. civ., sez. III, n. 25849 del 2021, Cass. civ., sez. III, n. 19299 del 2016 e Cass. civ., sez. III, n. 3367 del 2020, oltre agli artt. 1366, 1367, 1369 e 1370 cod. civ.

La nozione di malattia viene quindi intesa in senso ampio, comprensiva delle alterazioni che rivelino una concreta, anche se solo potenziale, situazione patologica, secondo l’insegnamento di Cass. civ., sez. III, n. 3016 del 2025, che richiede un’alterazione patologica e non un atto violento o una lesione. Nel caso concreto, la lettera di dimissione descrive l’isteroscopia e la biopsia endometriale finalizzate all’identificazione di un polipo endometriale endocavitario: il sospetto polipo integra dunque una malattia, anche se poi non confermata dall’esito dell’esame. La polizza non esclude gli interventi per sospette alterazioni rivelatesi inesistenti.

Il Collegio respinge poi la tesi dell’impresa sul concreto significato clinico dell’intervento. Il referto del pick-up ovocitario, su cui la resistente fonda il collegamento con la PMA, non risulta prodotto agli atti. In ogni caso, l’eventuale inserimento dell’intervento in un percorso di procreazione medicalmente assistita non è motivo di esclusione: il polipo è malattia inclusa dal Piano Sanitario a prescindere dal fatto che possa ostacolare la fecondazione assistita. La polizza non preclude la copertura quando l’intervento assolva una funzione clinica diversa dall’eliminazione della patologia.

Il riferimento giurisprudenziale allo scopo terapeutico perseguito (Cass. civ., sez. III, n. 17020 del 2015) opera in altra prospettiva, cioè per verificare se il contratto descriva gli interventi per scopo e non per tecnica. L’intervento è pertanto coperto. Il Collegio accoglie parzialmente il ricorso e liquida 500,00 euro, entro il massimale di polizza, oltre interessi dal reclamo al soddisfo, non risultando la struttura convenzionata; dispone altresì il contributo di 200,00 euro a IVASS e il rimborso di 20,00 euro alla ricorrente.