Polizza sanitaria e patologia oncologica: valutazione ex ante e non post operatoria (Arbitro Assicurativo n. 1084 del 07.10.2026)

Principi di diritto (Massima)
In tema di polizza sanitaria che riconosce un’indennità una tantum per ricovero dovuto a cure oncologiche, la qualificazione della patologia come maligna o benigna ai fini dell’operatività della copertura va condotta con valutazione ex ante, cioè alla stregua della prognosi emergente dagli esami clinici e diagnostici antecedenti al trattamento chirurgico, e non alla luce dei riscontri istologici successivi. La valutazione prognostica espressa dagli esami preoperatori può essere rivalutata solo ove si accerti un falso positivo o falso negativo. L’interpretazione così orientata risponde ai canoni degli artt. 1366, 1367, 1369 e 1370 cod. civ. e assicura la più ampia tutela economica del contraente. L’eccezione di inammissibilità fondata sulla pretesa necessità di accertamenti tecnici è infondata, perché la natura tecnica della questione non impone automaticamente la nomina di un consulente, essendo la controversia esclusivamente documentale.

Il Fatto

La ricorrente, aderente a una cassa di assistenza di categoria, agiva davanti all’Arbitro Assicurativo contestando la liquidazione operata dall’impresa in forza di una polizza collettiva a rimborso spese mediche. A fronte di un intervento di quadrantectomia radioguidata della mammella sinistra e biopsia del linfonodo sentinella, l’impresa aveva riconosciuto euro 5.030,00, di cui euro 5.000,00 a titolo di indennità per patologie non maligne. La ricorrente invocava invece l’indennità di euro 10.000,00 prevista per le neoplasie maligne.

L’impresa eccepiva in via pregiudiziale l’inammissibilità del ricorso per necessità di accertamenti istruttori e, nel merito, sosteneva che la patologia oggetto del sinistro fosse benigna, come emergerebbe dagli esami preoperatori, riservandosi la ripetizione dell’indennità corrisposta per il pernottamento unico.

La Motivazione della Corte

Il Collegio affronta anzitutto l’eccezione ex art. 11, comma 8, del Decreto ministeriale 6 novembre 2024, n. 215. Richiamando la giurisprudenza di legittimità (Cass. civ., Sez. I, n. 13603 del 2024) e la previsione dell’art. 3, comma 3, del Decreto, secondo cui le controversie sono esclusivamente documentali, si afferma che nessun automatismo lega la natura tecnica della questione alla necessità di una consulenza, restando il Collegio arbitro della congruità del compendio documentale.

Quanto all’argomento dell’impresa sulla mancata contestazione dell’eccezione, il Collegio richiama il principio di non contestazione ex art. 115 cod. proc. civ. e la lezione delle Sezioni Unite n. 761 del 2002: la non contestazione rileva solo rispetto a fatti da accertare nel processo, non alla loro dimensione giuridica. L’eccezione di inammissibilità è quindi infondata.

Nel merito, il nodo è la lettura dell’art. 6.6 delle CGA, che prevede euro 10.000,00 per le malattie oncologiche maligne ed euro 5.000,00 per le non maligne. Le parti controvertono sull’operatività dell’una o dell’altra previsione in ragione della malignità o benignità della patologia. Il Collegio individua la questione di diritto nella valutazione ex ante o ex post dello stato patologico.

Richiamando Trib. Siena n. 80 del 2018 e Cass. civ., Sez. III, n. 3367 del 2020, si afferma che la definizione di malattia va rapportata al singolo caso e valutata ex ante, al momento in cui fu indicato il trattamento chirurgico, salvo il caso di manifesto errore di diagnosi. La valutazione prognostica non può però essere ribaltata nel suo contrario solo perché orientata per la benignità: essa va condotta sugli esami clinici e diagnostici disponibili.

Applicando il principio, tutti gli esami versati in atti e antecedenti all’intervento — ecografia e ago-biopsia del 27 agosto 2024, esame istologico del 5 settembre 2024, PET e RMN mammaria del 12 settembre 2024, mammografia ed ecografia del 25 marzo 2025 — descrivono una formazione di aspetto benigno. Nessun elemento, se non un falso negativo accertato a posteriori, depone per una neoplasia maligna. Il ricorso è pertanto non accolto.